皮肤结核病Cutaneous tuberculosis

关键词

皮肤结核病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 组织病理学检查阳性：活检标本中发现典型的结核性肉芽肿，中央干酪样坏死区周围环绕上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。
   • 细菌学检测阳性：涂片抗酸染色、培养或分子生物学方法（如PCR）鉴定出结核分枝杆菌。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 皮肤颜色改变：深褐色或紫褐色的色素沉着。
     • 皮肤温度升高，并伴有灼热感。
     • 皮损样变化：质地坚硬的丘疹、溃疡等病变。在某些亚型中，如寻常狼疮，可形成红褐色或紫红色斑块；而疣状皮肤结核则呈现坚实隆起的结节或肿瘤样损害。
     • 其他症状：疼痛或瘙痒，但通常自觉症状较轻。
   • 非典型症状：
     • 全身伴随症状：发热、乏力、体重减轻，多见于病情进展较快或免疫功能低下的患者。
   • 典型体征：
     • 皮肤病变：
     • 寻常狼疮：面部出现黄白色坏死灶，用拨片压着呈黄褐色或苹果酱色，半透明状。
     • 疣状皮肤结核：坚实隆起的结节或肿瘤样损害，表面粗糙不平。
     • 瘰疬性皮肤结核：颈部或其他淋巴结区域出现多个脓肿或瘘管。
     • 口周结核：口周及口腔内出现溃疡、瘢痕。
     • 局部炎症反应：皮肤红肿、渗出物、结痂。
   • 非典型体征：
     • 继发感染：局部细菌感染导致的化脓性改变。
     • 淋巴结肿大：区域淋巴结肿大，可触及硬质结节。
   • 流行病学史：
     • 免疫状态低下者更易患病，如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂患者等。
     • 贫困地区和营养不良人群发病率较高。
     • 有家族史或其他形式结核病史的人群也具有较高风险。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无组织病理学或细菌学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（皮肤颜色改变+皮损样变化）。
     • PPD皮肤试验阳性或影像学检查发现肺部或其他器官潜在病灶。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线胸片：
     • 异常意义：排除肺部结核病灶，有助于判断是否为内源性播散。
   • CT扫描：
     • 异常意义：评估体内其他部位是否存在活动性或陈旧性结核病灶，特别是淋巴结、骨骼等部位。

2. 临床鉴别检查：

   • PPD皮肤试验：
     • 异常意义：PPD皮肤试验阳性提示既往感染经历，但不能区分活动性或陈旧性感染。
   • 血液检查：
     • 异常意义：血沉（ESR）升高和C反应蛋白（CRP）升高提示炎症反应，但非特异性指标。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑接触史（如家庭成员中有结核病患者），增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 涂片抗酸染色阳性：直接发现抗酸杆菌，支持结核菌感染。
   • 培养阳性：分离出结核分枝杆菌，确诊依据。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如IS6110）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • 血沉（ESR）显著升高（>30 mm/h）：提示慢性炎症或感染。
   • C反应蛋白（CRP）升高：提示急性炎症反应，但非特异性。

3. 免疫学检查：

   • PPD皮肤试验阳性：提示既往感染经历，但不能区分活动性或陈旧性感染。
   • 干扰素-γ释放试验（IGRA）阳性：用于检测结核分枝杆菌特异性T细胞反应，辅助诊断。

4. 血常规：

   • 白细胞计数正常或轻度升高：提示炎症反应。
   • 淋巴细胞比例升高：提示细胞免疫应答。

5. 便常规：

   • 无特异性异常：皮肤结核病一般不涉及消化道。

四、总结

• 确诊核心依赖于组织病理学检查（典型的结核性肉芽肿）和细菌学检测（涂片抗酸染色、培养或PCR）。
• 辅助检查以影像学（排除肺部或其他器官潜在病灶）和临床评估（PPD皮肤试验、血液检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如涂片抗酸染色、培养、PCR）。

权威依据：WHO《结核病诊断指南》、IDSA指南。