未特指的结节病Unspecified Sarcoidosis

关键词

未特指的结节病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 组织病理学证据：
     • 活检组织（肺、淋巴结、皮肤等）中发现非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿。
     • 排除其他肉芽肿性疾病（如结核、真菌感染、铍病等）。
   • 多器官受累证据：
     • 至少两个器官系统存在符合结节病的临床表现或影像学特征（如肺+皮肤、肺+眼等）。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 典型影像学表现：
     • 胸部X线显示双侧肺门淋巴结对称性肿大（Ⅰ期）或肺实质浸润（Ⅱ期）。
     • HRCT显示肺内微小结节（1-5mm）、淋巴管周围分布、磨玻璃影。
   • 实验室指标异常：
     • 血清血管紧张素转换酶（SACE）>34 U/ml（敏感性50%-70%）。
     • 可溶性白介素-2受体（sIL-2R）>1000 U/ml（敏感性60%-80%）。
   • 临床表现：
     • 满足≥2项核心症状：不明原因发热（>2周）、干咳、眼葡萄膜炎、皮肤结节性红斑。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"即可确诊。
   • 若无病理证据，需同时满足：
     • 影像学典型表现（双侧肺门淋巴结肿大+肺实质病变）。
     • ≥2项实验室异常（SACE升高+sIL-2R升高）。
     • 排除其他肉芽肿性疾病。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[疑似结节病] --> B[影像学检查] A --> C[实验室筛查] A --> D[病理学确诊] B --> B1[胸部X线] B --> B2[HRCT] B --> B3[PET-CT] C --> C1[SACE] C --> C2[sIL-2R] C --> C3[血钙/尿钙] D --> D1[经支气管肺活检] D --> D2[淋巴结活检] D --> D3[皮肤活检] D --> D4[支气管肺泡灌洗]

2. 判断逻辑：

   • 胸部X线/HRCT：
     • 双侧肺门淋巴结肿大是诊断锚点（阳性预测值>90%）。
     • 微结节沿淋巴管分布（支气管血管束、胸膜下）提示活动期病变。
   • PET-CT：
     • SUVmax>3.5提示肉芽肿活动性，指导活检部位选择。
   • 支气管肺泡灌洗(BAL)：
     • CD4/CD8比值>3.5支持诊断（特异性80%），但阴性不排除。
   • 病理活检：
     • 优先选择易获取部位（纵隔淋巴结、皮肤皮损），肺活检阳性率>90%。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清ACE升高（>34 U/ml）：

   • 意义：反映肉芽肿负荷，活动期敏感性60%-80%。
   • 注意：5%患者可正常，肝病/糖尿病/甲状腺疾病可假性升高。

2. sIL-2R升高（>1000 U/ml）：

   • 意义：T细胞活化标志，与疾病活动性正相关（优于ACE）。
   • 处理：>1500 U/ml提示需启动免疫抑制治疗。

3. 高钙血症/高尿钙：

   • 意义：肉芽肿过度生成1,25-二羟维生素D（发生率10%-20%）。
   • 风险：肾结石、肾钙化，需限钙饮食+避光。

4. BAL淋巴细胞增多（>15%）：

   • 意义：肺泡炎症活动指标，CD4/CD8>3.5时特异性达95%。

5. 肺功能异常：

   • DLCO下降：早期敏感指标（<80%预计值提示肺实质受累）。
   • 限制性通气障碍：VC<80%需警惕肺纤维化进展。

四、诊断流程图

mermaid graph LR S[疑似病例] --> A{胸部X线/HRCT异常？} A -- 是 --> B[检测SACE/sIL-2R] A -- 否 --> E[排除诊断] B -- 异常 --> C[选择活检部位] B -- 正常 --> F[随访3个月] C --> D[病理证实肉芽肿] D -- 是 --> G[确诊] D -- 否 --> H[排除其他肉芽肿病]

总结：

• 确诊核心：组织学非干酪样肉芽肿 + 多器官受累 + 排除鉴别诊断。
• 关键辅助：HRCT淋巴管周围结节、SACE/sIL-2R联合检测、CD4/CD8比值。
• 避免误诊：需严格排除结核（PPD/γ干扰素释放试验）、真菌感染（G试验/GM试验）。

参考文献：

1. ATS/ERS/WASOG联合声明 (2014)
2. 《结节病诊断和治疗指南》(中华结核和呼吸杂志, 2020)
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed.
4. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736