未特指的泪液引流系统疾患Unspecified Disorders of lacrimal drainage system

关键词

未特指的泪液引流系统疾患的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 泪道通畅性障碍的直接证据：
     • 泪道冲洗试验证实泪道存在阻塞（冲洗液完全不能进入鼻腔或部分反流）。
     • 影像学检查（泪囊造影/CT泪道成像）显示泪道解剖结构异常（狭窄、闭锁或扩张）。
   • 持续性泪溢症状：无外界刺激下持续≥3个月的异常流泪，伴随眼睑皮肤浸渍性改变（红斑、湿疹）。

2. 支持条件（临床与功能依据）：

   • 典型体征组合：
     • 泪囊区压痛性肿胀（提示泪囊炎）。
     • 脓性分泌物自泪点溢出（提示继发感染）。
     • 结膜充血或睑缘炎性改变。
   • 功能评估异常：
     • 荧光素染料清除试验时间＞5分钟（正常≤3分钟），提示泪泵功能障碍。
     • 泪液分泌试验（Schirmer试验）正常（＞10mm/5min），排除泪液分泌过多。

3. 阈值标准：

   • 确诊：满足"必须条件"中任意两项。
   • 高度疑似：满足1项必须条件+2项支持条件，需进一步行泪道内镜检查。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌─ 初级筛查
   │ ├─ 裂隙灯检查（评估泪点形态/位置）
   │ └─ 泪道冲洗试验（定性判断阻塞）
   │
   ├─ 解剖定位检查
   │ ├─ 泪囊造影（X线/CT）
   │ ├─ 泪道超声
   │ └─ 泪道MRI（复杂病例）
   │
   ├─ 功能评估
   │ └─ 荧光素清除试验
   │
   └─ 病因鉴别检查
   ├─ 泪液细菌培养+药敏
   └─ 结膜刮片细胞学检查

2. 判断逻辑：

   • 泪道冲洗试验：
     • 完全反流→泪小管阻塞；部分反流伴脓液→鼻泪管阻塞合并感染；通畅但症状持续→功能性障碍。
   • 泪囊造影：
     • 对比剂滞留泪囊→鼻泪管阻塞；泪小管显影中断→泪小管狭窄。
   • 荧光素清除试验：
     • 清除延迟（＞5min）→泪泵功能衰竭，需评估眼轮匝肌肌力。

三、实验室检查的异常意义

1. 泪液细菌培养：

   • 阳性意义：
     • 检出金黄色葡萄球菌/链球菌→急性细菌性泪囊炎，需立即抗生素治疗。
     • 检出放线菌→慢性肉芽肿性泪小管炎，需手术刮除+局部碘剂冲洗。
   • 处理建议：阳性结果需根据药敏选择滴眼液及全身抗生素。

2. 结膜刮片细胞学：

   • 中性粒细胞浸润→急性感染，需抗炎治疗。
   • 淋巴细胞/浆细胞浸润→慢性炎症，提示自身免疫参与。

3. 泪液成分分析（科研向）：

   • 黏蛋白MUC5AC降低→泪膜稳定性下降，加重引流障碍。
   • 脂质层异常→增加泪液黏滞度，需人工泪液辅助。

4. 血清学检查（继发全身病）：

   • 抗核抗体（ANA）阳性→排查干燥综合征等结缔组织病。

四、总结

• 诊断核心：依赖泪道通畅性直接证据（冲洗/造影）+排除分泌性泪溢（Schirmer试验）。
• 关键鉴别：解剖性阻塞（需手术干预）vs功能性障碍（保守治疗）。
• 实验室价值：细菌培养指导抗感染，细胞学提示炎症类型；泪液成分分析适用于难治性病例。

参考文献：

1. American Academy of Ophthalmology (AAO). Preferred Practice Pattern: Lacrimal Drainage System Disorders. 2023.
2. European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS). Consensus on Diagnosis of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(3).
3. 《中华眼科杂志》泪道疾病学组. 泪道阻塞性疾病诊断专家共识. 2020;56(9).