视网膜出血Retinal haemorrhage

关键词

视网膜出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 眼底检查阳性：通过直接检眼镜或眼底照相发现视网膜出血。出血类型包括视网膜前出血、视网膜下出血和视网膜层间出血。
   • 荧光素血管造影（FFA）阳性：显示出血部位的渗漏和新生血管生成，有助于确定出血的确切位置和范围。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 视力减退：患者主诉视力模糊或视野部分缺失，严重者可迅速进展至无光感。
     • 黑朦：感觉眼前突然变暗或有黑影遮挡。
     • 飞蚊症：自觉眼前有漂浮物（如黑点、线条或蛛网状阴影）。
     • 视觉异常：视野中出现暗区、缩小或物体扭曲（如直线变弯）。
     • 伴随症状：有时伴有眼红、眼痛、畏光、流泪等；有牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑的情况，应警惕血液病的可能。
   • 体征：
     • 火焰状出血：多位于视盘附近，呈火焰状，边界清晰。
     • 深部出血：常位于内核层或外网状层，呈暗红而圆形的斑点。
     • 视网膜前出血：血液积聚在视网膜前，形成半透明的血块。
     • 视网膜下出血：血液积聚在视网膜下，导致局部隆起。
     • 视网膜层间出血：血液积聚在视网膜各层之间。
     • 视网膜血管炎：血管壁增厚、白鞘形成或闭塞，荧光素血管造影可见渗漏。
     • 玻璃体混浊：玻璃体内有不同程度的混浊，影响眼底红光反射。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无眼底检查或FFA证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（视力减退+黑朦/飞蚊症/视觉异常）。
     • 体征中的至少一项阳性。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 光学相干断层扫描（OCT）：
     • 异常意义：检测黄斑水肿和视网膜层间分离，敏感性高，有助于评估视网膜结构变化。
   • 荧光素血管造影（FFA）：
     • 异常意义：显示出血部位的渗漏和新生血管生成，帮助确定出血的确切位置和范围。
   • 吲哚青绿血管造影（ICGA）：
     • 异常意义：对于某些类型的视网膜病变（如脉络膜新生血管），ICGA可以提供更详细的血管信息。

2. 临床鉴别检查：

   • 眼压测量：
     • 异常意义：排除青光眼引起的视神经损伤。
   • 视野检查：
     • 异常意义：评估视野缺损情况，有助于判断视网膜出血对视功能的影响。
   • 眼底彩色照相：
     • 异常意义：记录视网膜出血的分布和程度，便于随访观察。

3. 全身性疾病筛查：

   • 血压监测：
     • 异常意义：高血压是视网膜出血的常见原因之一，需监测并控制血压。
   • 血糖水平检测：
     • 异常意义：糖尿病视网膜病变是视网膜出血的重要病因之一，需监测血糖水平。
   • 凝血功能检查：
     • 异常意义：排除血液系统疾病引起的出血倾向。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 凝血功能检查：
     • PT（凝血酶原时间）：正常值为11-13秒，延长提示凝血因子缺乏或抗凝治疗。
     • APTT（活化部分凝血活酶时间）：正常值为25-35秒，延长提示凝血因子缺乏或存在抗凝物质。
     • INR（国际标准化比值）：正常值为0.8-1.2，用于监测抗凝治疗效果。
   • 全血细胞计数：
     • 白细胞计数：正常值为4-10×10^9/L，升高提示感染或炎症。
     • 血小板计数：正常值为100-300×10^9/L，降低提示血小板减少症。
   • 血糖水平：
     • 空腹血糖：正常值为3.9-6.1 mmol/L，升高提示糖尿病。
     • 糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值为4%-6%，升高提示长期血糖控制不佳。

2. 眼底检查：

   • 眼底镜检查：
     • 异常意义：直接观察到不同类型的出血斑点及其分布情况，帮助确定出血的确切位置和范围。
   • 眼底照相：
     • 异常意义：记录视网膜出血的分布和程度，便于随访观察。

3. 其他实验室检查：

   • 尿常规：
     • 异常意义：排除糖尿病肾病等并发症。
   • 肝功能检查：
     • 异常意义：排除肝脏疾病引起的凝血功能障碍。

四、总结

• 确诊核心依赖于眼底检查和荧光素血管造影（FFA），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（如OCT、FFA）和临床评估（如眼压测量、视野检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联凝血功能、血糖水平等结果，以排除全身性疾病。

权威依据：《中华眼科杂志》、美国眼科学会（AAO）指南、世界卫生组织（WHO）相关指南。