感染性角膜炎Infectious keratitis

关键词

感染性角膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 涂片及培养阳性：通过角膜刮片、培养等方法检出病原体（细菌、真菌、病毒等）。例如，细菌性角膜炎中分离出革兰氏阳性或阴性菌，真菌性角膜炎中分离出曲霉菌、念珠菌等。
     • 分子生物学检测阳性：如PCR检测出特定病原体DNA或RNA，如HSV-1、VZV等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 眼部疼痛：不同程度的眼部疼痛，从轻微不适到剧烈疼痛不等（70%-90%）。
     • 畏光：对光线敏感，难以睁开眼睛（80%-90%）。
     • 流泪：泪水增多，有时伴有大量脓性分泌物（60%-80%）。
     • 视力下降：由于角膜混浊或溃疡形成，视力显著下降（70%-90%）。
     • 眼红：结膜充血，眼球表面呈现红色（70%-80%）。
   • 体征：
     • 球结膜水肿：严重的角膜炎可以引起不同程度的球结膜水肿（60%-70%）。
     • 睫状充血：角膜缘周围睫状前血管网扩张和充血（80%-90%）。
     • 角膜浸润与溃疡：角膜出现灰白色或黄白色的浸润灶，严重时可形成溃疡（80%-90%）。
     • 新生血管生成：在角膜炎症过程中，角膜缘周围毛细血管网伸出新生血管侵入角膜（50%-70%）。
     • 角膜混浊：角膜透明度降低，出现不同程度的混浊（70%-80%）。
     • 脓性分泌物：细菌性角膜炎患者常有较多脓性分泌物（60%-80%）。
   • 流行病学史：
     • 近期眼部外伤：如角膜上皮损伤、异物进入等。
     • 长期使用隐形眼镜：特别是佩戴时间过长或护理不当。
     • 滥用抗生素眼药水：导致耐药菌株感染。
     • 免疫力低下：如糖尿病患者、免疫抑制剂使用者等。
     • 接触受污染水源：如农业工作者、游泳爱好者等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（眼部疼痛+畏光+流泪+视力下降+眼红）。
     • 体征（球结膜水肿+睫状充血+角膜浸润与溃疡+新生血管生成+角膜混浊+脓性分泌物）。

二、辅助检查

1. 裂隙灯显微镜检查：

   • 异常意义：可观察到角膜病变的具体形态，如浸润灶、溃疡、新生血管等。有助于评估病变范围和深度。
   • 判断逻辑：结合临床症状和体征，确定病变性质和程度。

2. 共焦显微镜检查：

   • 异常意义：有助于识别真菌性角膜炎中的真菌菌丝和孢子。
   • 判断逻辑：用于鉴别真菌性角膜炎和其他类型的角膜炎。

3. 荧光素染色：

   • 异常意义：显示角膜上皮缺损区域，帮助评估溃疡范围和深度。
   • 判断逻辑：用于评估角膜上皮损伤情况，指导治疗方案。

4. 光学相干断层扫描（OCT）：

   • 异常意义：测量角膜厚度，评估水肿程度。
   • 判断逻辑：定量评估角膜水肿，监测治疗效果。

5. 影像学检查：

   • 超声生物显微镜（UBM）：
     • 异常意义：显示角膜基质层结构变化，评估深层组织损伤。
     • 判断逻辑：用于评估深层角膜病变，指导手术治疗。

6. 血液检查：

   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞计数升高提示细菌感染。
     • 判断逻辑：辅助诊断细菌性角膜炎，排除其他全身感染。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 涂片及培养阳性：直接确诊病原体类型，指导抗生素或抗真菌药物的选择。
   • PCR检测阳性：特异性基因检测支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：提示急性炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血清学检查：

   • 抗体滴度升高：如HSV-IgM/IgG滴度升高，支持病毒性角膜炎的诊断。
   • 血清学检测：如单纯疱疹病毒抗体滴度≥1:160或4倍增长，支持近期病毒感染。

4. 角膜刮片检查：

   • Gram染色：区分革兰氏阳性或阴性菌。
   • KOH湿片：用于真菌性角膜炎的初步筛查。

5. 荧光素染色：

   • 异常意义：显示角膜上皮缺损区域，帮助评估溃疡范围和深度。
   • 判断逻辑：用于评估角膜上皮损伤情况，指导治疗方案。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（涂片及培养、PCR），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以裂隙灯显微镜检查、共焦显微镜检查、荧光素染色和OCT为主，评估病变范围和深度。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如PCR检测、抗体滴度）。

权威依据：《中华眼科学》、《眼科临床诊疗指南》、《眼科基础与临床》等权威医学书籍。