骨髓增生异常综合征伴环状铁粒细胞与单系增生异常Myelodysplastic syndrome with ring sideroblasts and single lineage dysplasia

核心定义

骨髓增生异常综合征伴环状铁粒细胞与单系增生异常的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 环状铁粒幼红细胞（Ringed Sideroblasts）：骨髓涂片中≥15%的有核红细胞呈现线状铁颗粒环绕细胞核的现象（普鲁士蓝染色可见）。
   • 单系病态造血：仅一系（红系、粒系或巨核系）出现形态异常，如红系表现为核碎裂、巨幼样改变，粒系表现为颗粒减少或过度嗜碱性，巨核系表现为小巨核细胞或核分叶异常。
   • 骨髓增生异常：骨髓增生活跃或明显活跃，但外周血呈现一系或全血细胞减少。

2. 免疫组化特征

   • 红系标记物异常：幼红细胞中血红蛋白合成障碍，伴随铁沉积（铁染色阳性）。
   • 原始细胞比例：骨髓原始细胞＜5%（若≥5%，则归类为MDS-EB亚型）。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：常见RAS通路突变（如KRAS、NRAS）、SF3B1突变（与环状铁粒幼细胞相关）、U2AF1、SRSF2等剪接体基因突变。
   • 染色体异常：部分病例可见1号染色体异常（如1q+）或单体5/7（-5/-7）、7号染色体缺失（7q-），但环状铁粒幼细胞型通常染色体异常较轻。

4. 鉴别诊断

   • 再生障碍性贫血（AA）：无病态造血，骨髓增生减低，铁染色阴性。
   • 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，伴显著白血病裂孔现象。
   • MDS伴多系病态造血（MDS-RS-多系）：多系（≥2系）出现形态异常。
   • 5q-综合征：特指单纯5号染色体缺失伴环状铁粒幼细胞的MDS，通常预后较好。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO 2016分型：归类为“MDS伴环状铁粒幼细胞（MDS-RS）及单系病态造血”，属于MDS低危或中危-1组。
   • 恶性程度：属于克隆性髓系肿瘤，具有向急性白血病转化的潜能，但进展风险低于高原始细胞型。

2. 生物学行为

   • 无效造血：红系成熟障碍导致贫血，其他系受累轻微。
   • 转化风险：低至中等风险向AML转化（年转化率约1%-5%），具体取决于分子异常（如P53通路突变显著增加风险）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 红系分化异常：成熟红细胞发育停滞，幼红细胞铁沉积异常。
   • 其他系分化：粒系或巨核系分化基本正常（仅单系受累）。

2. 分期与分级

   • 国际预后评分系统（IPSS-R）：根据细胞遗传学、血细胞减少程度及原始细胞比例分级，该亚型通常为低危或中危-1。
   • WHO分型中的亚型界定：需满足环状铁粒幼细胞占比≥15%且仅一系病态造血（≥10%）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、ECOG体能状态差、感染或出血并发症。

2. 病理高危因素

   • 分子异常：P53相关突变（TP53、DNMT3A、TET2）、ASXL1突变、RUNX1突变。
   • 染色体异常：-5/-7、7q-、-Y（在环状铁粒幼细胞型中较少见但提示高风险）。
   • 血细胞减少严重程度：全血细胞减少较单系减少预后差。

3. 复发与转移风险

   • 复发：主要表现为血细胞减少恶化或向AML转化。
   • 转移：MDS本身不转移，但AML转化后可能累及髓外组织。

五、临床管理建议

• 监测与随访：定期血常规、骨髓活检及分子检测（如SF3B1突变状态）。
• 支持治疗：输血、EPO治疗（适用于SF3B1突变患者）、铁螯合剂（铁超负荷时）。
• 风险分层管理：低危患者观察为主，高危患者考虑去甲基化药物（如地西他滨）。

总结

骨髓增生异常综合征伴环状铁粒幼细胞与单系病态造血是一种以红系发育异常和环状铁粒幼细胞为特征的低至中危MDS亚型。其核心病理表现为红系铁沉积异常及单系形态学异常，分子特征以剪接体基因突变为主。预后较其他MDS亚型相对较好，但需警惕合并高危遗传学异常时的不良预后。

参考文献

1. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood, 2009.
2. Malcovati L, Papaemmanuil E, Cazzola M. Myelodysplastic Syndromes: Molecular genetics and clinical management. NEJM, 2015.
3. Cervera J, Sanz G, Sanz MF, et al. Prognostic significance of SF3B1 mutations in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia, 2014.
4. MDS Foundation. WHO 2016 Classification of Myelodysplastic Syndromes (MDS). Updated 2022.

注：以上信息基于最新WHO分型及近五年研究文献，内容聚焦组织病理学特征，不涉及具体治疗方案。