其他特指的糖尿病性酸中毒Other specified Diabetic acidosis
编码5A22.Y
关键词
索引词Diabetic acidosis、其他特指的糖尿病性酸中毒、药物或化学药物引起的糖尿病伴酮症酸中毒伴昏迷、Kussmaul呼吸
缩写DKA、糖尿病性酸中毒
别名糖酮症酸中毒、酮症酸中毒-糖尿病型
其他特指的糖尿病性酸中毒的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
-
金标准（确诊依据）：
- 代谢性酸中毒证据：动脉血气分析显示pH<7.3且血清HCO₃⁻<18 mmol/L。
- 糖尿病基础：符合糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L）。
- 排除典型DKA/HHS：
- 酮体水平：血β-羟丁酸<3.0 mmol/L或尿酮体弱阳性（区别于DKA的强阳性）。
- 血浆渗透压<320 mOsm/kg（区别于HHS的>320 mOsm/kg）。
-
必须条件（核心诊断要素）：
- 特定诱因存在（至少符合1项）：
- 近期使用双胍类药物（尤其eGFR<45 mL/min/1.73m²）。
- 酒精滥用史（>80g/天乙醇摄入）。
- 合并脓毒症、甲亢危象或肾上腺危象。
- 遗传性代谢疾病史（如线粒体病）。
- 酸中毒相关临床表现：
- Kussmaul呼吸（深大呼吸）或呼吸频率>20次/分。
- 无法用其他原因解释的恶心/呕吐或腹痛。
- 特定诱因存在（至少符合1项）：
-
支持条件（辅助诊断依据）：
- 电解质紊乱三联征：
- 血钾>5.5 mmol/L（酸中毒导致细胞内钾外移）。
- 血钠<135 mmol/L（稀释性低钠）。
- 血磷<0.8 mmol/L（胰岛素缺乏致磷细胞内转移）。
- 器官功能障碍标志：
- 血肌酐升高（较基线增加≥26.5 μmol/L）。
- 乳酸>2.0 mmol/L（非乳酸酸中毒时可能正常）。
- 电解质紊乱三联征：
-
阈值标准：
- 确诊：满足金标准+必须条件中"特定诱因"及"酸中毒表现"。
- 高度疑似：满足必须条件+支持条件中≥2项（需紧急干预）。
二、辅助检查
mermaid graph TD A[初始评估] --> B[实验室筛查] A --> C[诱因排查] B --> D[血气分析] B --> E[血糖+酮体] B --> F[电解质+肾功能] C --> G[药物史审查] C --> H[感染指标] C --> I[内分泌功能] D --> J[酸中毒类型判断] E --> K[酮症程度] F --> L[脱水/肾损评估] G --> M[双胍/酒精检测] H --> N[PCT/CRP] I --> O[甲状腺/皮质醇]
判断逻辑：
- 血气分析：
- pH<7.3且AG（阴离子间隙）>12 mmol/L → 高AG代谢性酸中毒。
- AG正常但HCO₃⁻↓ → 需排查肾小管酸中毒（如合并肾病）。
- 血糖与酮体：
- 血糖>13.9 mmol/L但血β-羟丁酸<3.0 mmol/L → 支持非酮症酸中毒。
- 诱因定向检查：
- 血乳酸>4.0 mmol/L → 指向双胍相关或脓毒症。
- TSH<0.1 mU/L + FT4↑ → 提示甲亢危象参与。
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常值 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 动脉血pH | <7.3 | 酸中毒直接证据，每下降0.1提示死亡率增加25% |
| 血β-羟丁酸 | 1.0-3.0 mmol/L | 轻度酮症，区别于DKA（通常>3.0），提示混合机制 |
| 血乳酸 | >2.0 mmol/L | 组织低灌注/缺氧，>4.0 mmol/L需停用双胍类并扩容 |
| 血钾 | >5.5 mmol/L | 假性高钾（酸中毒所致），纠正酸中毒后可能骤降，需预防性补钾 |
| 血肌酐 | 较基线升高>26.5 μmol/L | 肾前性肾损伤（脱水）或急性肾小管坏死，需评估容量状态 |
| C肽 | <0.5 ng/mL | 提示胰岛素绝对缺乏（1型糖尿病基础） |
| 血清渗透压 | 300-320 mOsm/kg | 排除高渗状态，指导补液类型（低渗 vs 等渗） |
四、总结
- 诊断核心：代谢性酸中毒+糖尿病+特定诱因（药物/疾病/代谢缺陷）。
- 关键鉴别：通过酮体水平（β-羟丁酸）和渗透压区别于DKA/HHS。
- 处置重点：
- 立即停用可疑药物（如双胍类）。
- 针对诱因治疗（抗感染/内分泌危象处理）。
- 小剂量胰岛素静滴（0.05 U/kg/h）控制高血糖。
参考文献：
《威廉姆斯内分泌学》(第14版)、ADA《糖尿病诊疗标准》(2025)、IDF《糖尿病急性并发症管理指南》(2024)、UpToDate临床决策系统。