异位促肾上腺皮质激素综合征Ectopic ACTH syndrome

关键词

异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 高血浆ACTH水平：血浆ACTH水平显著升高，且不受地塞米松抑制。
     • 影像学发现非垂体来源的肿瘤：胸部CT或MRI发现肺小细胞肺癌、胸腺瘤等非垂体来源的肿瘤。
     • 大剂量地塞米松抑制试验阴性：给予大剂量地塞米松后，皮质醇水平不能被有效抑制。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 向心性肥胖（躯干肥胖而四肢相对瘦弱）、满月脸、水牛背、皮肤变薄易瘀伤、紫纹、多毛症（女性患者尤为显著）。
     • 高血压、糖耐量降低或糖尿病倾向、肌肉无力与萎缩、情绪波动及认知功能下降等症状。
     • 体重减轻（尤其在晚期肿瘤进展时更为明显）、色素沉着加深（因ACTH亦具有黑色素细胞刺激效应）、低钾血症等表现。
   • 实验室检查异常：
     • 24小时尿游离皮质醇升高。
     • 血浆ACTH水平显著升高。
     • 血钾浓度降低。
     • 空腹血糖升高或口服葡萄糖耐量试验异常。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确的病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（向心性肥胖+满月脸+高血压+其他典型症状）。
     • 实验室检查异常（24小时尿游离皮质醇升高+血浆ACTH水平显著升高）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部CT/MRI：
     • 异常意义：用于寻找非垂体来源的肿瘤，如肺小细胞肺癌、胸腺瘤等。发现这些肿瘤可支持异位ACTH综合征的诊断。
   • 肾上腺CT/MRI：
     • 异常意义：双侧肾上腺增生或结节，提示肾上腺皮质功能亢进。
   • 垂体MRI：
     • 异常意义：排除垂体依赖性库欣病，有助于鉴别诊断。

2. 特殊检查：

   • 大剂量地塞米松抑制试验：
     • 判断逻辑：给予8 mg地塞米松每日两次，连续两天后，测量24小时尿游离皮质醇。若不能有效抑制（即24小时尿游离皮质醇仍高于正常范围），则支持异位ACTH综合征的诊断。
   • CRH兴奋试验：
     • 判断逻辑：静脉注射CRH后，观察血浆ACTH和皮质醇的变化。在异位ACTH综合征中，通常无明显反应，而在垂体依赖性库欣病中可见明显升高。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者的肿瘤病史，尤其是有无肺小细胞肺癌、胸腺瘤等病史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 24小时尿游离皮质醇：
     • 异常意义：显著升高，提示皮质醇过多分泌。
   • 血浆ACTH水平：
     • 异常意义：显著升高，提示异位ACTH分泌。
   • 血钾浓度：
     • 异常意义：降低，提示电解质紊乱。
   • 空腹血糖：
     • 异常意义：升高，提示糖耐量异常或糖尿病倾向。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：可能升高，但非特异性，需结合其他指标。

3. 免疫学检查：

   • 抗ACTH抗体滴度：
     • 异常意义：虽然不是常规检查项目，但在某些情况下可以作为支持性证据。

4. 便常规：

   • 白细胞或红细胞阳性：
     • 异常意义：提示肠道感染或其他炎症，需与其他病原体感染鉴别。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（高血浆ACTH水平+影像学发现非垂体来源的肿瘤）和典型的临床表现。
• 辅助检查以影像学（胸部CT/MRI、肾上腺CT/MRI、垂体MRI）和特殊检查（大剂量地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验）为主，帮助定位肿瘤并排除其他病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血浆ACTH水平、24小时尿游离皮质醇和血钾浓度等指标。

权威依据：《内分泌代谢病学》、《威廉姆斯内分泌学》及相关临床指南。