尿素循环代谢紊乱Disorders of urea cycle metabolism

关键词

尿素循环代谢紊乱的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血氨水平显著升高：血氨浓度>100 μmol/L（新生儿和婴儿），成人>50 μmol/L。
   • 基因检测阳性：通过基因测序发现尿素循环相关酶的特异性基因突变，如CPS I、OTC、ASS1、ASL或ARG1等。

2. 支持条件（临床与生化依据）：

   • 典型临床表现：
     • 神经系统症状：突发性嗜睡、易怒、肌张力减退、抽搐和癫痫发作。
     • 消化系统症状：频繁呕吐、食欲缺乏。
     • 呼吸系统症状：呼吸急促。
     • 发育迟缓：长期高血氨水平导致智力低下、运动功能障碍。
   • 代谢产物异常：
     • 氨基酸谱异常：血液中瓜氨酸、精氨琥珀酸等代谢产物水平升高。
     • 有机酸尿症：尿液中检出异常代谢产物。
   • 影像学特征：
     • 弥漫性脑水肿：急性期患者常见弥漫性脑水肿，严重时可能出现脑疝。
     • 颅内压增高：影像学检查可见颅内压增高的征象，如脑室扩大等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无基因检测结果，需同时满足以下三项中的两项：
     • 血氨水平显著升高。
     • 典型临床表现。
     • 代谢产物异常（氨基酸谱或尿液检查）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT/MRI：
     • 异常意义：发现弥漫性脑水肿、脑疝或颅内压增高，有助于评估病情严重程度。
   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：排除其他可能导致高血氨的肝脏疾病，如肝硬化或先天性肝病。

2. 心电图（ECG）：

   • 异常意义：监测心律失常或其他心脏问题，尤其是在高血氨状态下可能出现的心脏并发症。

3. 神经系统评估：

   • 神经电生理检查：
     • 异常意义：评估神经传导速度和肌肉反应，有助于判断神经系统的损伤程度。

4. 眼科检查：

   • 视网膜检查：
     • 异常意义：评估视盘水肿和其他视觉异常，有助于早期发现视神经受累。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液生化检查：

   • 血氨水平：显著升高（>100 μmol/L）是诊断的关键指标。
   • 氨基酸谱：
     • 瓜氨酸：显著升高（>100 μmol/L），尤其是OTC缺陷症。
     • 精氨琥珀酸：显著升高（>100 μmol/L），见于ASS1缺陷症。
     • 精氨酸：可能降低或正常，具体取决于具体的酶缺陷类型。
   • 代谢性酸中毒：血气分析显示代谢性酸中毒（pH<7.35, HCO3- <22 mmol/L）。

2. 尿液检查：

   • 有机酸尿症：尿液中检出异常代谢产物，如甲基枸橼酸、乳清酸等。
   • 尿素排泄量：显著降低，反映尿素合成能力下降。

3. 基因检测：

   • 特异性基因突变：通过基因测序可以发现尿素循环相关酶的特异性基因突变，如CPS I、OTC、ASS1、ASL或ARG1等。
   • 突变类型：不同的基因突变类型会导致不同的酶活性缺陷，从而影响治疗方案的选择。

4. 肝功能检查：

   • ALT/AST：可能升高，反映肝脏受损。
   • 胆红素：可能升高，提示肝功能异常。

5. 凝血功能检查：

   • PT/APTT：可能延长，反映凝血功能障碍，特别是在严重病例中。

6. 电解质和肾功能检查：

   • 电解质：可能出现低钠血症、低钾血症等，需要及时纠正。
   • 肌酐和尿素氮：可能升高，反映肾功能受损。

四、总结

• 确诊核心依赖于血氨水平显著升高和基因检测阳性，结合典型的临床表现和代谢产物异常。
• 辅助检查以影像学（评估脑水肿和颅内压）和神经系统评估为主，帮助全面了解病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血氨水平、氨基酸谱、尿液代谢产物和基因检测结果。

权威依据：美国遗传学会（ACMG）《尿素循环代谢紊乱诊疗指南》、国际儿科肾脏病学会（IPNA）《尿素循环代谢紊乱管理指南》。