嘌呤代谢紊乱Disorders of purine metabolism

关键词

嘌呤代谢紊乱的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 酶活性测定：通过血液或皮肤成纤维细胞测定次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）或其他相关酶的活性。HGPRT缺乏是莱施-尼汉综合征的确诊依据。
     • 基因检测：分子生物学方法（如PCR、基因测序）检测相关基因突变，如HPRT1基因突变（莱施-尼汉综合征）、APRT基因突变（腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症）等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 高尿酸血症：血尿酸水平持续升高。
     • 急性痛风性关节炎：突发性关节疼痛、红肿、热感和触痛，常见于大脚趾、踝关节、膝关节等。
     • 神经系统症状：在莱施-尼汉综合征中，表现为智力发育迟缓、运动障碍（如手足徐动）以及自残行为。
     • 泌尿系统症状：尿酸结石引起的腰痛、血尿等症状。
   • 家族史：有家族遗传病史，特别是X连锁隐性遗传病史。
   • 饮食和生活方式：长期高嘌呤饮食、肥胖、代谢综合征等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无酶活性或基因检测结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（高尿酸血症+急性痛风性关节炎/神经系统症状）。
     • 24小时尿尿酸排泄量低于正常值，或尿液显微镜检查可见尿酸盐结晶。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线检查：
     • 异常意义：可见痛风石沉积引起的关节破坏、骨质侵蚀。
   • 超声检查：
     • 异常意义：可发现关节积液、尿酸盐结晶沉积。
   • 双能CT：
     • 异常意义：对尿酸盐结晶的检测具有高敏感性和特异性，有助于早期诊断和监测治疗效果。

2. 临床鉴别检查：

   • 关节症状评估：
     • 异常意义：出现急性痛风性关节炎的症状，排除其他关节疾病（如风湿性关节炎）。
   • 神经系统评估：
     • 异常意义：出现智力发育迟缓、运动障碍等症状，需排除其他神经系统疾病。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确家族遗传病史、高嘌呤饮食习惯等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血尿酸水平：
     • 异常意义：血尿酸水平升高（>420 μmol/L），提示高尿酸血症。
   • 炎症标志物：
     • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示急性炎症反应。
     • 白细胞计数升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。
   • 肝肾功能检查：
     • 肌酐和尿素氮升高：提示肾功能不全，影响尿酸排泄。

2. 尿液检查：

   • 24小时尿尿酸排泄量：
     • 异常意义：24小时尿尿酸排泄量低于正常值（<600 mg/24h），提示尿酸排泄减少。
   • 尿酸盐结晶：
     • 异常意义：尿液显微镜检查可见尿酸盐结晶，支持高尿酸血症的诊断。

3. 基因检测：

   • 基因突变：
     • 异常意义：检测到HPRT1、APRT等相关基因突变，直接确诊特定类型的嘌呤代谢紊乱。

4. 酶活性测定：

   • HGPRT活性降低：
     • 异常意义：HGPRT活性显著降低或缺失，确诊莱施-尼汉综合征。
   • PRPP合成酶活性增高：
     • 异常意义：PRPP合成酶活性增高，提示尿酸生成过多。

四、总结

• 确诊核心依赖于酶活性测定和基因检测，结合典型症状及家族史。
• 辅助检查以影像学（X线、超声、双能CT）和临床评估（关节症状、神经系统症状）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如酶活性、基因检测）。

权威依据：美国风湿病学会（ACR）指南、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南、中华医学会内分泌学分会指南。