未特指的食管静脉曲张Unspecified Oesophageal varices

关键词

未特指的食管静脉曲张 (DA26.0Z) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 内镜检查阳性：
• 胃镜下直接观察到食管下段静脉异常扩张（直径≥3mm），伴或不伴红色征（如樱桃红斑、血泡征）。
• 静脉曲张分级需符合标准分型（如日本分型：F1轻度、F2中度、F3重度；或欧美分型：小、中、大）。

2. 支持条件（临床与辅助依据）：

• 典型临床表现：
• 急性出血：呕血（鲜红色或咖啡色）或黑便（柏油样便），伴血流动力学不稳定（如心率>100次/分、血压<90/60mmHg）。
• 慢性门脉高压体征：腹壁静脉曲张呈“海蛇头”样、脾脏肿大（肋缘下>2cm）、腹水（移动性浊音阳性）。
• 基础肝病体征：肝掌、蜘蛛痣、黄疸（血清胆红素>34.2μmol/L）。
• 影像学证据：
• 腹部超声显示门静脉主干宽度>13mm或脾静脉宽度>10mm。
• CT/MRI门静脉成像证实侧支循环（如胃左静脉直径>5mm）。
• 实验室支持：
• 血小板计数<100×10⁹/L（提示脾功能亢进）。
• 凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5（提示肝功能失代偿）。

3. 阈值标准：

• 确诊：满足“必须条件”（内镜阳性）即可确诊，无需其他条件。
• 临床疑似（内镜不可用时）：需同时满足以下两项：
• 典型临床表现（呕血/黑便或门脉高压体征）。
• 影像学证据（超声/CT显示门脉高压相关改变）。
• 出血风险分层：
• 高风险：内镜下静脉直径≥5mm或存在红色征（1年内出血风险>30%）。
• 低风险：静脉直径<3mm且无红色征（1年内出血风险<5%）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

食管静脉曲张辅助检查
├── 内镜检查（首选）
│ ├── 胃镜（诊断金标准）
│ └── 胶囊内镜（禁忌症替代）
├── 影像学检查
│ ├── 腹部超声（一线筛查）
│ ├── CT门静脉成像（三维重建）
│ └── MRI门静脉成像（无辐射替代）
└── 实验室检查
├── 血常规（评估贫血/脾亢）
├── 凝血功能（评估出血风险）
├── 肝功能（评估肝病严重度）
└── 肝纤维化标志物（如APRI、FIB-4）

2. 判断逻辑：

• 内镜检查：
• 逻辑：直接可视化静脉曲张形态、大小及红色征，是唯一确诊方法。若发现活动性出血（喷射状或渗血），需立即内镜下治疗（如套扎术）。
• 与其他检查关系：阴性结果可排除诊断；阳性结果需结合影像学评估门脉高压程度。
• 腹部超声：
• 逻辑：测量门静脉宽度（>13mm为异常）、脾脏大小（长径>12cm提示脾亢）及腹水。门静脉血流速度<15cm/s提示高压。
• 与其他检查关系：作为初筛工具；若异常，需CT/MRI进一步确认侧支循环。
• CT/MRI门静脉成像：
• 逻辑：三维重建显示侧支血管（如胃左静脉扩张），门静脉血栓或肝硬化结节。CT增强扫描可评估出血活动性（造影剂外渗）。
• 与其他检查关系：用于内镜禁忌者（如心肺功能不全）；结果需与内镜互补，避免假阳性（如肿瘤压迫）。
• 实验室检查：
• 逻辑：血小板<100×10⁹/L和INR>1.5提示高出血风险；白蛋白<35g/L和胆红素>34.2μmol/L提示肝功能失代偿。
• 与其他检查关系：异常结果强化内镜/影像学发现；正常结果不能排除诊断（早期肝硬化可能正常）。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

• 血小板计数<100×10⁹/L：
• 意义：反映脾功能亢进，增加出血风险；需评估是否需预防性升血小板治疗。
• 处理建议：结合内镜分级，高风险者启动一级预防（如非选择性β受体阻滞剂）。
• 血红蛋白<90g/L：
• 意义：提示急性或慢性失血，需紧急输血及内镜干预。
• 处理建议：若伴呕血/黑便，24小时内行急诊胃镜。

2. 凝血功能：

• INR>1.5：
• 意义：肝脏合成凝血因子障碍，显著增加自发性出血风险（死亡率升高2-3倍）。
• 处理建议：纠正凝血（输注新鲜冰冻血浆），并优先内镜评估。

3. 肝功能：

• 白蛋白<35g/L：
• 意义：肝脏合成功能下降，与腹水、感染风险正相关。
• 处理建议：营养支持，评估肝移植指征。
• 总胆红素>34.2μmol/L：
• 意义：肝细胞损伤或胆汁淤积，提示疾病进展至失代偿期。
• 处理建议：排除其他肝病（如病毒性肝炎），优化肝病管理。

4. 肝纤维化标志物：

• APRI评分>2.0或FIB-4>3.25：
• 意义：高度提示显著肝纤维化（F3-F4期），是静脉曲张形成的独立预测因子。
• 处理建议：即使无症状，也需内镜筛查静脉曲张。

四、总结

• 确诊核心：依赖内镜检查（金标准），必须条件为内镜下静脉曲张可视化；支持条件用于风险分层和病因探索。
• 辅助检查逻辑：内镜为基石；超声/CT用于门脉高压评估；实验室检查指导出血风险和肝病管理。
• 实验室异常解读：血小板、INR、白蛋白是核心指标，需结合临床动态监测；孤立异常不诊断疾病，但可预警并发症。
• 未特指处理：诊断聚焦静脉曲张本身，病因（如肝硬化）需后续评估；若内镜不可用，临床+影像学组合可临时诊断。

参考文献：

1. 《Baveno VII共识：门脉高压与静脉曲张管理》（Journal of Hepatology, 2022）
2. 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》（中华医学会肝病学分会, 2022）
3. 《世界胃肠病学组织全球指南：静脉曲张出血》（WGO Guidelines, 2023）
4. 《美国肝病研究协会实践指南：肝硬化并发症》（Hepatology, 2021）