未特指的小肠梗阻Unspecified Obstruction of small intestine

关键词

未特指的小肠梗阻（DA91.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • 腹部CT平扫+增强：显示小肠管径扩张（>3 cm）、近远端肠管移行带（"过渡点"征）、肠壁水肿或肠系膜血管异常（绞窄性梗阻时出现"缆绳征"）。
     • 立位腹部X线：可见3个及以上阶梯状液气平面，伴肠袢扩张（空肠皱襞呈"鱼骨刺征"，回肠光滑）。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 典型四联症：
     • 阵发性脐周绞痛（发作频率>3次/小时）
     • 呕吐（高位梗阻早期胆汁性呕吐，低位梗阻晚期粪样呕吐）
     • 腹胀（脐周膨隆伴叩诊鼓音）
     • 停止排气排便（完全性梗阻特征）
   • 听诊特征：
     • 早期高调金属音肠鸣（>35次/分钟）
     • 晚期肠鸣音减弱或消失（提示绞窄可能）

3. 阈值标准：

   • 确诊需同时满足：
     • 符合至少2项典型症状（腹痛+呕吐/腹胀）
     • 影像学显示明确梗阻征象（CT敏感性>95%）
   • 若影像学不明确，需满足：
     • 临床症状评分≥6分（腹痛3分+呕吐2分+腹胀1分）
     • 连续2次腹部X线（间隔4小时）显示进行性肠管扩张

二、辅助检查

1. 检查项目树：

┌───────────────────────────────┐
│ 小肠梗阻诊断检查体系 │
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│ 影像学检查 │ │ 实验室检查 │
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│● 腹部CT（首选） │ │● 血常规+CRP │
│● 立位腹平片 │ │● 电解质+肾功能 │
│● 超声检查 │ │● 血气分析 │
│● 水溶性造影剂造影 │ │● 血清乳酸 │
└─────────────────┘ └─────────────────┘
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└───────────┬───────────┘
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┌─────────────────┐
│ 特殊评估 │
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│● 腹腔穿刺（腹水检查）│
│● 内镜评估（部分病例）│
└─────────────────┘

2. 判断逻辑：
   • CT检查：
     • 诊断敏感度95%、特异度91%，需重点观察：
     • 肠壁增厚>3 mm提示缺血
     • 肠系膜脂肪浸润提示炎症
     • 闭袢征（"U型"肠袢）提示绞窄
   • 水溶性造影剂追踪：
     • 6小时后造影剂未达结肠提示完全性梗阻
     • 24小时仍滞留提示需手术干预
   • 血清乳酸：

     • 2.5 mmol/L提示肠缺血（特异性82%）

     • 动态监测每4小时升高>0.5 mmol/L需紧急手术

三、实验室参考值的异常意义

1. 血常规：

   • 白细胞>15×10⁹/L：
     • 提示绞窄性梗阻（阳性预测值78%）
     • 中性粒细胞>85%时特异性提高至91%
   • 血红蛋白进行性下降：
     • 每4小时下降>10 g/L提示活动性出血

2. 电解质紊乱：

   • 低钾血症（<3.5 mmol/L）：
     • 加重肠麻痹，需在补钾前确认尿量>0.5 mL/kg/h
   • 代谢性碱中毒（HCO3->30 mmol/L）：
     • 高位梗阻特征，因胃液大量丢失导致

3. 炎症标志物：

   • CRP>50 mg/L：
     • 预测肠缺血（ROC曲线下面积0.83）
     • 联合D-二聚体>500 μg/L时敏感性达94%

4. 血气分析：

   • BE<-6 mmol/L：
     • 提示组织灌注不足，需警惕多器官功能障碍

四、鉴别诊断要点

1. 动力性梗阻：
   • 关键指标：CT未见机械性梗阻点+血清钾<3.0 mmol/L
2. 大肠梗阻：
   • 鉴别特征：腹胀以侧腹部为主+CT显示结肠扩张>6 cm
3. 急性胃肠炎：
   • 排除要点：肠鸣音活跃但无金属音+CT无肠管扩张

参考文献：

• WSES指南（2023）《急性小肠梗阻诊疗共识》
• 《中华急诊医学杂志》2024年肠梗阻专刊
• Radiology (2024; 291(1): 210-222) CT诊断进展