阻塞性胰腺炎Obstructive pancreatitis

关键词

阻塞性胰腺炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学直接证据：
• **ERCP（内镜逆行胰胆管造影）**显示胰管机械性梗阻（结石、狭窄或占位病变）。
• **MRCP（磁共振胰胆管成像）**检出胰管扩张（主胰管直径≥3mm）伴梗阻性病变。
• 组织病理学证据：
• 胰腺活检显示导管周围纤维化、炎症细胞浸润或结石嵌顿。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

• 典型临床表现：
• 急性发作性上腹痛（VAS≥7分）向腰背部放射，前倾体位缓解。
• 血清脂肪酶>3倍正常上限（特异性95%）。
• 影像学特征（增强CT/MRI）：胰腺水肿、胰周渗出或坏死灶形成。
• 危险因素：
• 胆石症病史、近期ERCP操作、长期酗酒（酒精摄入>80g/d）。
• 并发症指标：
• CRP>150mg/L提示重症倾向。
• 血钙<2.0mmol/L或乳酸脱氢酶（LDH）>350U/L提示预后不良。

3. 阈值标准：

• 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
• 若无直接影像学证据，需同时满足：
• 典型临床表现（腹痛+脂肪酶升高）
• 至少一项危险因素
• 影像学提示胰管扩张（超声/CT显示主胰管直径≥3mm）

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

┌─初步筛查
│ ├─腹部超声（检出胆石、胰管扩张）
│ └─X线（排除肠穿孔）
├─病因诊断
│ ├─增强CT（Balthazar评分评估坏死程度）
│ ├─MRCP（检测<3mm胰管结石）
│ └─EUS（内镜超声，鉴别肿瘤性梗阻）
└─金标准确认
├─ERCP（直接显示梗阻部位）
└─术中探查（适用于急诊手术病例）

2. 判断逻辑：

• 腹部超声：
• 发现胆总管结石（直径>8mm）或胰管扩张时，应立即行MRCP确认。
• 增强CT：
• 胰腺坏死范围>30%或Balthazar评分≥4分时，需警惕感染性坏死。
• ERCP：
• 发现壶腹狭窄伴造影剂滞留>5分钟，提示机械性梗阻。
• EUS-FNA（超声内镜引导细针穿刺）：
• 对可疑占位病变进行组织取样，鉴别胰腺癌与炎性狭窄。

三、实验室检查的异常意义

1. 胰腺酶学：

• 脂肪酶>600 U/L（正常<200）：
• 特异性提示胰腺腺泡细胞损伤，持续升高>1周提示并发症风险。
• 淀粉酶>3倍正常值：
• 敏感性高但特异性低（需排除肠缺血、腮腺炎等）。

2. 炎症标志物：

• CRP>150 mg/L：
• 预测重症胰腺炎（敏感度85%），每48小时复查评估进展。
• 降钙素原（PCT）>2 ng/mL：
• 提示继发细菌感染，需启动抗生素治疗。

3. 代谢指标：

• 血钙<2.0 mmol/L：
• 脂肪坏死导致钙皂形成，与病死率正相关。
• 血糖>11.1 mmol/L：
• 胰岛β细胞破坏标志，持续升高提示内分泌功能损伤。

4. 肝功能：

• ALT/AST>3倍正常值：
• 提示胆源性病因（胆石移行导致肝酶一过性升高）。

四、总结

• 诊断核心：ERCP/MRCP证实胰管机械性梗阻是金标准，结合特征性腹痛与酶学异常。
• 检查策略：超声初筛→增强CT评估严重度→MRCP/EUS明确梗阻病因→ERCP确诊。
• 实验室预警：CRP+LDH+血钙三联监测可早期识别重症化倾向。

参考文献：
《急性胰腺炎诊治指南（2021）》-中华医学会外科学分会
《ERCP临床应用指南》-美国胃肠内镜学会（ASGE）
《胰腺疾病影像学诊断专家共识》-中华放射学杂志