胆管出血Haemorrhage of bile duct

关键词

胆管出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学或影像学证据：
     • 血管造影：显示胆管内的出血点或异常血管。
     • 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：发现胆管内的出血源，如结石、肿瘤或血管异常。
     • CT/MRI/MRCP：显示胆管内高密度影或胆管扩张，并伴有出血征象。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 三联征：腹痛、上消化道出血（呕血、黑便或便血）、黄疸。
     • 右上腹压痛：体检时右上腹有明显压痛，严重者可触及肿大的胆囊。
     • Murphy征阳性：深吸气时因疼痛而突然屏住呼吸，提示急性胆囊炎。
     • 贫血体征：面色苍白、脉搏快等贫血表现。
   • 流行病学史：
     • 有胆管结石、胆管肿瘤、胆道感染、医源性损伤等病史。
     • 近期进行过胆道介入操作（如ERCP、PTCD）或胆道手术。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（三联征）。
     • 实验室检查支持（如血液检查、肝功能检查）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：显示胆管内异常回声，可见胆管扩张。
     • 判断逻辑：初步筛查工具，有助于发现胆管扩张和结石等。
   • CT扫描：
     • 异常意义：可见胆管内高密度影，胆管扩张。
     • 判断逻辑：进一步确认胆管出血的位置和程度。
   • MRI/MRCP：
     • 异常意义：能清晰显示胆管内的出血情况及胆管扩张。
     • 判断逻辑：提供详细的解剖结构信息，有助于定位出血部位。
   • 血管造影：
     • 异常意义：可以明确出血部位及血管异常。
     • 判断逻辑：作为确诊手段，特别是当其他检查结果不明确时。

2. 内镜检查：

   • ERCP：
     • 异常意义：直接观察胆管内部情况，发现出血源。
     • 判断逻辑：结合治疗措施，如放置支架或止血夹。
   • 十二指肠镜检查：
     • 异常意义：观察Oddi括约肌及胆总管开口情况。
     • 判断逻辑：排除其他原因引起的上消化道出血。

3. 实验室检查：

   • 血液检查：
     • 血红蛋白水平下降：提示失血。
     • 白细胞计数升高：提示炎症反应。
   • 肝功能检查：
     • 胆红素水平升高：提示胆道梗阻。
     • 转氨酶轻度升高：提示肝功能受损。
   • 凝血功能检查：
     • 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示凝血功能障碍。

4. 流行病学调查：

   • 病史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者近期是否有胆道手术、介入操作或其他相关疾病史，有助于诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血红蛋白水平下降：提示急性或慢性失血。
   • 白细胞计数升高：提示炎症反应或感染。
   • 血小板减少：可能提示凝血功能障碍或消耗性凝血病。

2. 肝功能检查：

   • 胆红素水平升高：提示胆道梗阻。
   • 转氨酶轻度升高：提示肝功能受损。
   • 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高：提示胆道梗阻。

3. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示凝血功能障碍。
   • 纤维蛋白原降低：提示消耗性凝血病。

4. 尿液检查：

   • 尿胆红素阳性：提示胆道梗阻。
   • 尿色加深：提示溶血或胆红素排泄增加。

5. 粪便检查：

   • 隐血试验阳性：提示消化道出血。
   • 大便颜色变浅：提示胆汁排泄受阻。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（如血管造影、ERCP、CT/MRI/MRCP），结合典型症状（三联征）及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI、血管造影）和内镜检查（ERCP、十二指肠镜）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液检查、肝功能检查和凝血功能检查的结果。

权威依据：《中华外科杂志》、《临床肝胆病杂志》、美国胃肠病学会（AGA）指南。