下肢静脉性溃疡Venous leg ulcer

关键词

下肢静脉性溃疡的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史与临床表现：
     • 患者有慢性外周静脉高压的历史，表现为浅静脉血液回流障碍。
     • 溃疡多见于小腿下三分之一处，尤其是内外踝附近或足靴区。
     • 溃疡大小不一，形状不规则，边缘清晰或模糊，底部可见肉芽组织覆盖。
   • 影像学检查：
     • 多普勒超声显示深静脉血栓形成、瓣膜功能不全或浅静脉反流。
     • 血管造影进一步明确静脉系统的病变情况，如瓣膜功能不全、血栓形成等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 疼痛：患者常感到患处疼痛，尤其是在行走后加重。
     • 瘙痒感：部分患者在溃疡周围皮肤出现瘙痒感。
     • 肿胀和沉重感：患肢常常有肿胀和沉重感，尤其是在长时间站立或久坐后更为明显。
   • 皮肤变化：
     • 色素沉着：患肢皮肤呈棕色或黑色，尤其是溃疡周围的皮肤。
     • 硬化和纤维化：皮肤硬化、干燥甚至纤维化，严重时伴有湿疹样改变。
   • 静脉曲张：患肢常可见浅表静脉扩张和曲张。
   • 水肿：皮下组织水肿，压陷性水肿较为常见。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（溃疡特征+皮肤变化）。
     • 有慢性外周静脉高压的历史，如长期站立或久坐不动。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 多普勒超声：
     • 异常意义：显示深静脉血栓形成、瓣膜功能不全或浅静脉反流，支持下肢静脉性溃疡的诊断。
   • 血管造影：
     • 判断逻辑：进一步明确静脉系统的病变情况，如瓣膜功能不全、血栓形成等，有助于制定治疗方案。

2. 临床鉴别检查：

   • 感染评估：
     • 异常意义：溃疡周围红肿、局部发热、脓性分泌物增多，提示并发感染。需要进行细菌培养以确定感染类型，并指导抗生素治疗。
   • 营养状况评估：
     • 判断逻辑：评估患者的营养状况，如白蛋白水平，有助于判断愈合能力和制定营养支持方案。

3. 流行病学调查：

   • 生活方式和职业因素：
     • 判断逻辑：了解患者的生活方式（如肥胖、缺乏运动、长时间站立工作）和职业因素，有助于识别高风险人群并提供预防建议。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 细菌培养：
     • 异常意义：溃疡分泌物细菌培养阳性，提示感染。常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌等。
   • 真菌培养：
     • 异常意义：对于长期难以愈合的溃疡，考虑真菌感染的可能性，如念珠菌等。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：
     • 异常意义：提示急性炎症反应或感染，有助于评估病情严重程度。
   • 血沉（ESR）升高：
     • 异常意义：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标综合判断。

3. 血常规：

   • 白细胞计数（WBC）升高：
     • 异常意义：提示细菌感染可能。特别是中性粒细胞比例升高，更支持感染的存在。

4. 凝血功能检查：

   • D-二聚体（D-Dimer）升高：
     • 异常意义：提示可能存在深静脉血栓形成，需进一步进行影像学检查确认。

5. 生化检查：

   • 低白蛋白血症：
     • 异常意义：提示营养不良，影响伤口愈合能力。需进行营养支持治疗。
   • 电解质紊乱：
     • 异常意义：如低钠血症、低钾血症等，需纠正电解质平衡，促进伤口愈合。

6. 血糖检测：

   • 高血糖：
     • 异常意义：糖尿病患者血糖控制不佳，易并发血管并发症，影响溃疡愈合。需严格控制血糖水平。

四、总结

• 确诊核心依赖于病史、临床表现及影像学检查（如多普勒超声、血管造影），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（评估静脉系统病变）和临床评估（感染、营养状况）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如细菌培养）、炎症标志物（如CRP、ESR）、凝血功能（如D-二聚体）及生化指标（如白蛋白、血糖）。

权威依据：《中华普通外科杂志》、《静脉性溃疡诊疗指南》等相关专业期刊和指南。