未特指的冠状血管痉挛性疾病Unspecified Coronary vasospastic disease

关键词

未特指的冠状血管痉挛性疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 药物激发试验阳性：
     • 冠状动脉造影中乙酰胆碱或麦角新碱激发试验诱发血管痉挛（管腔狭窄≥90%），同时伴随典型胸痛及心电图ST段抬高≥2mm。
   • 自发性痉挛证据：
     • 冠状动脉造影捕捉到自发性痉挛（管腔闭塞≥70%），伴同步心电图ST段动态变化。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 典型临床表现：
     • 静息性胸痛（尤其夜间/清晨发作），硝酸酯类药物5分钟内缓解。
     • 发作期心电图ST段一过性抬高（≥1mm）或压低（≥0.5mm）。
   • 排除标准：
     • 无显著冠状动脉固定狭窄（管腔狭窄＜50%）。
     • 心肌损伤标志物（cTnI/T）持续阴性（除非并发心肌梗死）。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"任意一项即可确诊。
   • 若无侵入性证据，需同时满足：
     • 典型胸痛发作≥2次 + 发作期心电图ST段动态变化。
     • 钙通道阻滞剂治疗有效（症状减少≥50%）。

二、辅助检查

检查项目树

1. 非侵入性检查
   ├─ 心电图（静息/动态）
   ├─ 运动负荷试验
   ├─ 心脏超声（发作期）
   └─ 心脏MRI（延迟增强）
2. 侵入性检查
   ├─ 冠状动脉造影（基础+激发试验）
   └─ 血管内超声（IVUS）
3. 实验室检查
   ├─ 心肌损伤标志物（cTnI/T）
   └─ 炎症标志物（hs-CRP）

判断逻辑

1. 动态心电图：

   • ST段抬高与胸痛同步出现 → 高度提示痉挛性缺血
   • ST段变化无症状 → 需结合其他检查排除假阳性

2. 乙酰胆碱激发试验：

   • 阳性标准：局部痉挛（狭窄≥90%）+胸痛+ST段改变
   • 阴性价值：排除冠状动脉微血管痉挛

3. 心脏超声（发作期）：

   • 节段性室壁运动异常 → 定位缺血区域
   • LVEF正常 → 区别于心肌病

三、实验室检查的异常意义

1. 心肌损伤标志物：

   • cTnI/T阳性（＞99% URL）：
     • 提示持续痉挛导致心肌坏死（并发型心肌梗死）
     • 需紧急冠脉造影排除急性血栓

2. 炎症标志物：

   • hs-CRP＞3 mg/L：
     • 反映内皮炎症活动，预测痉挛复发风险
     • 持续升高需评估全身炎症性疾病

3. 电解质紊乱：

   • 低镁血症（＜0.7 mmol/L）：
     • 增强血管平滑肌敏感性，诱发痉挛
     • 补镁可降低发作频率

4. 血脂谱：

   • HDL-C＜40 mg/dL：
     • 内皮功能障碍的间接标志，与痉挛严重度相关

四、总结

• 确诊核心：药物激发试验或自发性痉挛的造影证据是金标准。
• 关键辅助检查：动态心电图捕捉发作期变化，超声评估心肌功能。
• 实验室预警：cTnI/T阳性提示急症，hs-CRP升高预示疾病活动。
• 治疗验证：钙通道阻滞剂治疗有效可作为诊断支持依据。

参考文献：

• 《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识（2023修订版）》
• JCS Guidelines for Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (2013)
• Circulation: Coronary Vasomotion Disorders International Study Group Consensus (2017)
• Braunwald's Heart Disease, 12th Edition (Chapter 40)