未特指的急性上肢动脉闭塞Unspecified Acute upper limb arterial occlusion

关键词

未特指的急性上肢动脉闭塞的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 数字减影血管造影（DSA）阳性：
     • 直接显示上肢动脉血流中断，明确闭塞部位及范围（敏感性和特异性均>95%）。
   • 术中探查确认：
     • 手术中直视下发现动脉内血栓或栓子，并行病理学证实。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 典型"6P征"中≥4项：
     • 突发剧痛（Pain）、苍白/青紫（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、皮温降低（Poikilothermia）。
   • 影像学直接证据：
     • CTA或多普勒超声显示动脉血流完全中断（闭塞部位以远无血流信号）。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 病因学证据：
     • 房颤心电图表现（心源性栓塞）。
     • 动脉粥样硬化影像学特征（如钙化斑块）。
   • 实验室支持证据：
     • D-二聚体升高（>0.5 mg/L）且排除其他血栓性疾病。
   • 时间窗标准：
     • 症状出现时间≤14天（符合急性期定义）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

一级检查（初筛）
├─ 体格检查（6P征评估）
├─ 多普勒超声（血流检测）
└─ 血液检查（D-二聚体、凝血功能）
二级检查（确诊）
├─ CT血管造影（CTA）
├─ MR血管造影（MRA）
└─ 数字减影血管造影（DSA）
三级检查（病因溯源）
├─ 心电图（房颤筛查）
├─ 心脏超声（心源性栓子评估）
└─ 高凝状态筛查（抗磷脂抗体等）

2. 判断逻辑：
   • 多普勒超声：
     • 血流信号消失→提示闭塞，需进一步CTA/DSA确认。
     • 侧支循环丰富→可能为慢性闭塞。
   • CTA/MRA：
     • 显示"截断征"（血管突然中断）→确诊闭塞部位。
     • 合并钙化斑块→支持动脉粥样硬化病因。
   • DSA：
     • 金标准，直接指导介入治疗路径（如取栓导管选择）。
   • 心电图：
     • 房颤→强烈提示心源性栓塞，需抗凝治疗。

三、实验室检查的异常意义

1. 凝血功能：

   • D-二聚体升高（>0.5 mg/L）：
     • 支持急性血栓形成，但需排除DVT/PE（特异性约40%）。
   • 抗凝血酶Ⅲ降低（<80%）：
     • 提示遗传性高凝状态，需终身抗凝。

2. 炎症标志物：

   • CRP/ESR正常：
     • 排除感染性或炎性血管病（如大动脉炎）。
   • 白细胞计数升高：
     • 若>12×10⁹/L，需警惕合并感染或坏死。

3. 心肌损伤标志物：

   • 肌钙蛋白升高：
     • 提示合并心肌梗死（可能为栓塞来源）。

4. 高凝状态筛查：

   • 抗磷脂抗体阳性：
     • 需长期抗凝治疗预防复发。

四、总结

• 确诊核心：必须满足"6P征+影像学闭塞证据"，DSA为金标准。
• 检查策略：超声初筛→CTA确诊→DSA指导治疗→病因学溯源。
• 实验室重点：D-二聚体辅助诊断，凝血筛查指导抗凝方案。

参考文献：
《Rutherford's Vascular Surgery》（9th ed.）
《Journal of Vascular Surgery》急性肢体缺血管理指南（2023）
ESC外周动脉疾病诊疗共识（2024）