循环抗凝物和凝血因子引起的出血性疾患Haemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants or coagulation factors inhibitors

关键词

循环抗凝物和凝血因子引起的出血性疾患的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 病原学检测阳性：通过Bethesda法或其他特异性检测方法鉴定血样中的抗凝物质及其浓度，确认存在循环抗凝物。

2. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床表现：
     • 自发性或轻微外伤后的出血症状，如皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血等。
     • 关节出血，常见于膝关节、肘关节等大关节，导致关节疼痛、肿胀。
     • 深部肌肉出血，可引起疼痛和肿胀。
   • 实验室检查：
     • 活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长：通常超过正常值的1.5倍。
     • 凝血酶原时间（PT）轻度延长：轻度延长，但不如APTT明显。
     • 纤维蛋白原水平正常或降低：反映纤溶系统的激活。
     • 抗凝物质检测阳性：通过特定的实验室检测方法（如Bethesda法）可以鉴定血样中是否存在抗凝物质及其浓度。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 影像学检查：
     • 超声检查：用于评估深部肌肉和关节出血情况。
     • CT/MRI：对于深部组织出血的诊断更为敏感，可以发现肌肉和关节内的出血灶。
   • 其他实验室检查：
     • 血常规：贫血、白细胞计数升高（提示感染）。
     • 肝功能检查：排除肝病引起的凝血障碍。
     • 肾功能检查：排除肾病引起的凝血障碍。

4. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（自发性或轻微外伤后的出血症状）。
     • 实验室检查异常（APTT显著延长、PT轻度延长、纤维蛋白原水平正常或降低）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：发现深部肌肉和关节出血情况，有助于鉴别诊断。
   • MRI：
     • 异常意义：对于深部组织出血的诊断更为敏感，可以发现肌肉和关节内的出血灶。

2. 临床鉴别检查：

   • 关节症状评估：
     • 异常意义：出现关节肿胀、压痛，关节腔穿刺可抽出血液，提示关节出血。
   • 肌肉症状评估：
     • 异常意义：出现肌肉肿胀、压痛，局部温度升高，提示深部肌肉出血。

3. 流行病学调查：

   • 药物使用史：
     • 判断逻辑：明确是否有过量使用抗凝药物（如肝素、达比加群、利伐沙班等）的历史，增强诊断指向性。
   • 自身免疫性疾病史：
     • 判断逻辑：了解患者是否有自身免疫性疾病史，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，这些疾病可能导致体内产生抗凝物质。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 抗凝物质检测阳性：直接确诊循环抗凝物的存在。通过Bethesda法或其他特异性检测方法鉴定血样中的抗凝物质及其浓度。
   • 自身抗体检测阳性：检测抗凝血因子抗体（如抗因子VIII抗体）、抗磷脂抗体等，支持自身免疫性疾病引起的凝血障碍。

2. 凝血功能检测：

   • APTT显著延长：通常超过正常值的1.5倍，提示内源性凝血途径受阻。
   • PT轻度延长：轻度延长，但不如APTT明显，提示外源性凝血途径受阻。
   • 纤维蛋白原水平正常或降低：反映纤溶系统的激活，提示纤维蛋白溶解过度。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高：提示可能存在炎症或感染，需结合其他指标综合判断。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

4. 血常规：

   • 白细胞及中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能，需进一步排查感染源。
   • 贫血：长期慢性出血导致贫血，表现为面色苍白、心悸、乏力。

5. 肝功能检查：

   • 转氨酶（ALT、AST）升高：提示肝脏损伤，需排除肝病引起的凝血障碍。
   • 胆红素升高：提示肝功能异常，需进一步检查。

6. 肾功能检查：

   • 肌酐升高：提示肾功能受损，需排除肾病引起的凝血障碍。
   • 尿常规：尿蛋白、红细胞增多，提示肾脏损害。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（抗凝物质检测阳性），结合典型临床表现（自发性或轻微外伤后的出血症状）及实验室检查异常（APTT显著延长、PT轻度延长、纤维蛋白原水平正常或降低）。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI）和临床评估（关节、肌肉症状）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗凝物质检测、自身抗体检测）。

权威依据：《默沙东诊疗手册》、《求医网》、相关临床指南。