人体胸膜腔里有一套精密的液体调节机制，正常情况下会维持3-15毫升的润滑液，保持动态平衡。如果因为生病导致液体生成太多或吸收太少，当积液超过200毫升时，就会形成能被检查出来的胸腔积液。这种异常积水主要和四大病理机制有关。
炎症因子破坏胸膜屏障
不管是感染（比如细菌性肺炎）还是非感染引起的炎症，都会让胸膜上的毛细血管变得更“漏”。比如细菌性肺炎患者，炎症因子会让血管通透性增加3-5倍，大量蛋白质和炎性物质渗进胸腔。得胸膜炎的人，胸膜表面会有纤维蛋白沉积形成“假膜”，让胸膜变得粗糙8-10倍，还会形成纤维分隔把液体困住。实验室检查时，这类渗出液的蛋白含量通常超过30g/L，如果腺苷脱氨酶（ADA）活性升高，可能提示是结核感染引起的。
血流动力学失衡导致液体渗出来
心力衰竭患者的全身静脉压力会升到正常的2-3倍，导致每天滤进胸腔的液体增加到1000-1500毫升。要是血液里的有效胶体渗透压差值下降超过一半，淋巴系统每天只能引流800毫升的能力就跟不上了，液体就会积下来形成漏出性积液。这种积液通常看起来清亮，比重小于1.018，蛋白含量不到30g/L。
肿瘤细胞多途径引发积水
恶性肿瘤会从三个方面导致胸腔积液：一是分泌血管内皮生长因子（VEGF），让血管更容易漏液；二是直接长到胸膜上，破坏胸膜的正常结构；三是堵住淋巴管，让液体没法排出去。恶性积液有几个特点：乳酸脱氢酶（LDH）超过500U/L，葡萄糖低于3.3mmol/L，要是癌胚抗原（CEA）超过20μg/L，对诊断肿瘤引起的积液有帮助。做胸腔镜检查时，能看到胸膜上长了很多小结节。
全身疾病的局部表现
如果有低蛋白血症，血浆里的胶体渗透压会降到15mmHg以下，这种渗透压变化相当于每天往胸腔多“泵”一些液体。系统性红斑狼疮患者会产生攻击胸膜的抗体，导致免疫复合物沉积在胸膜上，胸膜表面的间皮细胞脱落率能达到30%-40%。肝硬化患者因为门脉高压，会让膈肌上的淋巴管变粗，间接促进液体积聚，这类积液通常会和腹水一起出现。
积液特征能帮着找病因
通过看积液的样子、查生化指标和细胞情况，能帮着明确病因。比如乳糜胸的甘油三酯超过1.2mmol/L，pH值大于7.4，提示是乳糜漏；脓胸的pH小于7.0、葡萄糖低于1.7mmol/L；恶性积液的LDH和血清LDH的比值超过0.6。最近的研究说，结合胸腔镜活检和循环肿瘤DNA检测，恶性积液的诊断准确率能到92%。
现代怎么诊疗胸腔积液
做诊断性穿刺的时候，得用超声定位，用Light标准来区分积液是哪种类型。治疗要综合处理：比如放根管子到胸腔里引流积液，用利尿剂帮着调整体内的体液平衡，做胸膜固定术防止积液再长。如果是难治的情况，可以用中心静脉导管持续引流。临床指南强调，具体治疗方案一定要听医生的，关键是要治引起积液的基础病（比如心衰、肿瘤、肝硬化等）。
胸腔积液的诊治得遵循“找病因-分类型-个体化治疗”的路径。如果出现持续胸痛、呼吸困难超过2周，建议做胸部超声或CT检查。通过分析积液的性质，结合影像和实验室检查，大多数患者能找到病因并得到有效治疗。
