儿童皮肤突然出现瘀斑、牙龈出血或鼻出血时，很多家长第一反应可能是“磕碰导致”，但这类出血症状也可能是小儿特发性血小板减少性紫癜（ITP）的信号。不过ITP并非儿童出血性疾病的唯一可能，临床上它容易与四类疾病混淆，若误诊可能导致治疗方向偏差，甚至延误病情，因此掌握基本鉴别要点对及时准确诊断至关重要。
先天性疾病：凝血或骨髓造血异常引发的出血
先天性疾病中的血管性血友病、骨髓相关疾病等，与ITP的出血症状相似，但发病机制和实验室表现有明显差异。以血管性血友病为例，它是由于血管性血友病因子（vWF）缺乏或功能异常导致的凝血障碍，患儿除了皮肤黏膜出血，还可能出现反复鼻出血、青春期女孩月经过多，严重时甚至有消化道出血，实验室检查会发现vWF抗原或活性降低，而ITP主要是血小板计数减少，vWF等凝血因子通常正常。骨髓相关疾病如先天性再生障碍性贫血，不仅会有血小板减少，还会伴随贫血（面色苍白、乏力）、白细胞减少（反复感染）等全血细胞减少表现，骨髓穿刺检查可见造血组织减少、脂肪组织增多，与ITP骨髓中巨核细胞增多或正常（但成熟障碍）的表现完全不同。此外，先天性血小板功能异常疾病（如血小板无力症）也会有出血症状，但血小板计数正常，通过血小板功能检测可与ITP区分。
感染性血小板减少性紫癜：病毒感染继发的血小板下降
幼儿抵抗力较弱，易患水痘、麻疹、腮腺炎等病毒感染性疾病，部分病毒感染可能诱发血小板减少，这类情况被称为感染性血小板减少性紫癜，容易与ITP混淆。两者的核心区别在于感染史和病情演变：感染性血小板减少性紫癜患儿有明确的病毒感染前驱史，比如发病前1至2周有发热、水痘疱疹、麻疹黏膜斑等症状，血小板减少多在感染高峰期或恢复期出现，随着病毒感染得到控制，血小板计数会逐渐回升至正常；而ITP虽然部分患儿发病前也有病毒感染史，但感染症状已缓解数天或数周后才出现血小板减少，且血小板减少会持续存在，不会随感染控制自行恢复，同时没有病毒感染的特异性体征（如水痘的特征性皮疹）。此外，细菌感染（如败血症）也可能导致血小板减少，但患儿会有高热、寒战等全身感染症状，血培养可发现致病菌，与ITP的孤立性血小板减少不同。
母体相关血小板减少性紫癜：母婴免疫因素导致的新生儿出血
母体相关的血小板减少性紫癜主要包括母体ITP传递给胎儿和同种免疫型血小板减少性紫癜，这类患儿的出血症状多在出生时或出生后短期内出现，与小儿ITP的发病时间有明显差异。如果母亲患有ITP，体内的抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿出生后即出现皮肤瘀点、瘀斑，这类患儿的母亲孕期血小板计数通常偏低；同种免疫型血小板减少性紫癜则是由于母体与胎儿血小板抗原不合，母体产生抗胎儿血小板的抗体，导致胎儿血小板大量破坏，患儿出生时血小板计数显著降低，可能出现严重出血（如颅内出血），但母亲血小板计数正常。而小儿ITP多在出生后数月或数年发病，母亲孕期血小板计数正常，与母体免疫因素无关。
自身免疫性疾病：伴随多系统受累的血小板减少
系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征等自身免疫性疾病，也可能以血小板减少为早期表现，容易被误诊为ITP。但这类自身免疫性疾病并非孤立性血小板减少，会逐渐出现多系统受累症状：SLE患儿可能后续出现面部蝶形红斑、关节肿痛、蛋白尿（肾脏受累）、口腔溃疡等，实验室检查可发现抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性；抗磷脂综合征患儿则可能有静脉血栓（如下肢肿胀疼痛）、习惯性流产（青春期后女性）等表现，抗磷脂抗体阳性。而ITP患儿除了血小板减少和出血症状外，无其他系统受累表现，自身抗体检测也为阴性。需要注意的是，部分自身免疫性疾病在早期可能仅表现为血小板减少，此时需要通过定期复查和进一步的自身抗体检测来明确诊断，避免漏诊。
如何避免混淆？这些步骤是关键
当孩子出现出血症状时，家长不要自行判断病因或给孩子服用“升血小板”的保健品（这类产品不能替代药品，具体是否适用需咨询医生），应及时带孩子到正规医院的儿科或血液科就诊。医生会通过以下步骤进行鉴别诊断：首先详细询问病史，包括孩子的发病年龄、出血症状出现的时间、是否有前驱感染史、母亲孕期血小板计数和健康状况、家族中是否有出血性疾病史；然后进行体格检查，观察出血的部位和形态（如瘀点、瘀斑还是血肿），同时检查是否有其他系统体征（如面部红斑、关节肿痛、肝脾肿大）；最后通过实验室检查明确诊断，常用的检查包括血常规（判断血小板计数及是否有全血细胞减少）、凝血功能（区分凝血因子异常还是血小板异常）、骨髓穿刺（排除骨髓疾病）、自身抗体检测（排查自身免疫性疾病）、vWF检测（诊断血管性血友病）等。
需要特别提醒的是，特殊人群（如新生儿、有基础疾病的患儿）的鉴别诊断需由经验丰富的儿科血液科医生进行，家长不要因担心骨髓穿刺等检查的风险而拒绝必要的检查，延误诊断可能导致严重后果（如颅内出血）。此外，即使初步诊断为ITP，也需要定期复查，因为部分患儿可能在后续病程中出现自身免疫性疾病的其他症状，需要及时调整诊断和治疗方案。
