红细胞是血液中负责运氧的“小能手”，正常情况下每天会更新约2000亿个。如果红细胞破坏的速度超过了骨髓生产新红细胞的能力，就会发生“溶血”。根据破坏的位置，溶血分为两类——血管内溶血（红细胞在血管里直接破裂）和血管外溶血（被体内的“清道夫”系统，也就是单核-巨噬细胞系统清除）。据2023年《血液学进展》研究，遗传性溶血病全球平均每10万人里有3.5个，其中72%属于血管外溶血。
血管内溶血：红细胞在血管里“破裂崩溃”
急性血管内溶血最常见的原因是ABO血型不合的输血——当输入的血型和自身不符时，体内的抗原-抗体复合物会激活补体系统，30分钟内形成“膜攻击复合物”，把红细胞膜戳出洞，导致红细胞直接破裂。发作时会出现血红蛋白血症、酱油色尿，还有剧烈的腰背痛，严重的24小时内可能损伤肾脏。
还有一种是机械性溶血，常见于心脏瓣膜置换术后，金属瓣膜每分钟40次的周期性撞击会损伤红细胞膜。2022年生物工程研究发现，用新型瓣膜材料能让这种溶血的发生率下降67%。
另外，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者因为红细胞表面少了CD55和CD59两种“保护蛋白”，对补体的破坏特别敏感，典型表现是晚上出现浓茶色尿。
血管外溶血：红细胞被“脾脏筛选”提前清除
血管外溶血的典型例子是遗传性球形红细胞增多症，因为ANK1、SPTB等基因出问题，红细胞的“骨架”坏了，变形能力大幅下降。脾脏里的窦状隙像个“筛选机”，会把这些变形差的红细胞提前拦截、清除。患者会有三个典型表现：慢慢加重的贫血（血红蛋白低于100g/L）、间接胆红素升高（超过34μmol/L），还有脾脏肿大（肋下能摸到至少3cm）。现在产前基因诊断能查出98%的突变。
另一种常见的是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症，患者的红细胞因为缺少这种酶，作为“抗氧化剂”的还原型谷胱甘肽水平下降70%。如果接触到氧化应激源（比如蚕豆里的蚕豆素、磺胺类药物），血红蛋白氧化变性的速度会快5倍。2021年地中海地区研究证实，这种基因突变的人对恶性疟原虫感染的抵抗力更强（OR值0.63），这也解释了为什么这种病在热带、亚热带地区更常见。
溶血并发症：这些信号要警惕
急性溶血时，胆红素生成量是肝脏处理能力的3倍，其中间接胆红素占比常超过80%。血红蛋白尿（比如酱油色、浓茶色尿）要和血尿区分开——如果尿潜血阳性，但显微镜下看不到红细胞，就是血红蛋白尿的特征。
慢性溶血患者因为反复输血或红细胞破坏过多，65%会出现铁过载，每年输血超过20单位的人，心肌铁沉积的风险会高5倍。
脾切除术对部分遗传性溶血病有效，但术后血小板常升至500×10⁹/L以上，血栓事件发生率比没手术的人高3.2倍。现在有新型去铁治疗方案，能让血清铁蛋白达标率提升至82%。
现代治疗：从“对症”到“治本”的突破
现在治疗溶血的方法有了不少新突破。2023年用CRISPR-Cas9技术修复β-珠蛋白基因突变的临床试验里，85%的重型地中海贫血患者不用再依赖输血了。还有新型铁调素模拟剂，能调节铁代谢，让肝脏里的铁浓度每年下降15%-20%。
综合管理要做好三级预防：一级是孕前做基因筛查，避免遗传性溶血病传给孩子；二级是铁蛋白超过1000μg/L时启动去铁治疗；三级是定期监测心肺功能、骨密度。患者平时要避免剧烈运动诱发急性溶血，多吃含类胡萝卜素的食物（比如胡萝卜、菠菜），但要注意别和氧化性药物冲突。
总的来说，溶血是红细胞“提前死亡”导致的疾病，不同类型的溶血原因和表现各有不同。早筛查（比如孕前基因检查）、早识别（比如注意酱油色尿、腰背痛等症状）、规范管理（比如去铁治疗、避免诱发因素），再加上新型治疗技术的发展，能帮助患者更好地控制病情，提高生活质量。
