咳痰带血是生活中不少人遇到过的症状，背后可能和呼吸道不同部位的问题有关，比如上呼吸道（咽喉、鼻腔）、下呼吸道（支气管、肺部）或者一些全身性疾病。接下来从出血部位、原因特点和处理原则，帮大家理清楚这些问题。
一、咽喉部出血的表现
慢性咽炎患者因为咽喉黏膜的保护屏障受损，毛细血管变得更容易渗血，剧烈咳嗽或者清嗓子的时候，容易出现黏膜下出血。表现通常是痰里有细丝状的血迹，颜色鲜红，分布不均匀，还会伴有咽干、喉咙里有异物感这些典型症状。做电子喉镜能看到咽后壁有淋巴滤泡增生，血管也比正常更粗，但没有正在出血的地方。
要注意和声带血管瘤这类血管异常增生的疾病区分开。长期用嗓子多的人，建议做嗓音动力学检测，看看声带闭合的压力有没有变化。如果咽部出血反复发生，要查凝血功能，排除血小板减少症这类全身性疾病。
二、鼻腔或口腔来的血怎么鉴别
鼻腔后面有个叫克氏静脉丛的地方，血管多还没有静脉瓣，轻微碰一下就可能出血。血液倒流到鼻咽部再进入气道，和痰混在一起，看起来像咯血，但其实是“假性咯血”。这类患者通常有单侧鼻塞、鼻腔里有结痂这些慢性鼻炎的表现，用前鼻镜检查能看到鼻中隔黏膜有糜烂。
牙龈出血混进痰里的情况，多见于严重的牙周炎患者，典型表现是早上起来痰里有条索状的血丝。口腔检查能看到牙龈萎缩、有牙周袋，用探针探牙周的深度常常超过4毫米。建议做牙周基础治疗，再配合局部抗感染的措施。
三、下呼吸道出血要警惕哪些信号
支气管动脉压力高引起的出血，痰里的血通常是鲜红色的，血量会随着姿势变化而变多或变少。当压力超过40毫米汞柱时，血管壁张力失衡，容易突然出血。这类患者大多有长期慢性支气管炎的病史，做高分辨率CT能看到支气管壁增厚，还有血管扩张。
和肺部恶性肿瘤有关的痰中带血，特点是间断发作、没有明显诱因。2023年的肺癌筛查数据发现，35%的中央型肺癌患者最先出现的症状就是痰中带血，其中鳞状细胞癌最多见。如果40岁以上、长期吸烟的人，痰中带血持续超过2周，一定要做低剂量螺旋CT检查。
肺结核引起的咯血，通常还会有午后低热、晚上出汗这些全身症状，拍X线片能看到上叶后段或者下叶背段有浸润影。支气管扩张症患者会有慢性咳嗽、咳大量脓痰的情况，每天的痰量常常超过50毫升，做胸部CT能看到“双轨征”或者“印戒征”这些典型表现。
四、大咯血的紧急处理
肺动脉高压或者血管瘤破裂会导致致命的大咯血，医学上把单次咯血量超过200毫升，或者24小时内总共超过500毫升的情况叫做大咯血。根据美国胸科医师学会的最新指南，这种情况的死亡率能达到16%，需要立刻采取这些措施：
- 体位管理：侧着患侧的身子躺，防止血液呛进气管；
- 气道保护：建立人工气道，保持呼吸通畅；
- 血管介入：紧急做支气管动脉栓塞术；
- 血液监测：随时查血红蛋白和凝血功能。
特别要注意正在用抗凝药物的人，如果国际标准化比值（INR）超过3.0，要立刻停抗凝药，还要输新鲜冰冻血浆。
五、怎么评估症状要不要去医院
建议用“三个维度”来判断病情严不严重：
- 出血量：用标准量杯准确量一量，记下单次和总共的出血量；
- 颜色变化：留意痰的颜色，区分鲜红、暗红还是铁锈色；
- 伴随症状：测测体温、呼吸频率，有没有胸痛。
如果出现以下任何一种情况，一定要立刻去医院：
- 单次咯血量超过50毫升；
- 持续发热超过38.5℃；
- 出现呼吸困难或者胸痛；
- 血压下降、心跳变快。
如果是没有基础疾病的年轻人，出血量小于10毫升，而且症状自己能缓解，可以在家观察，但要注意：
- 保持半坐半躺的姿势休息；
- 用冷盐水漱口，帮助收缩血管；
- 避免剧烈咳嗽。
不管哪种情况，痰中带血持续超过2周，都要做系统的检查找原因。早诊断、早治疗能明显提高恢复效果，避免病情变严重。
