血常规里红细胞计数超过参考值时，得先分清楚是生理原因还是疾病引起的。据临床数据，大概65%的红细胞增多是生理性的，但也不能忽视可能藏着的疾病问题。具体可以分成以下四类情况：
一、血液浓缩的生理性改变
如果身体丢的水超过总血容量的10%，就会出现红细胞“相对变多”的情况——其实红细胞总数没增加，只是血液因为脱水变稠了。常见的原因有急性脱水（比如严重腹泻、呕吐）、大面积烧伤，或是去了高原地区。研究发现，海拔每升高1000米，红细胞压积（反映红细胞占血液的比例）会平均增加4%~6%。这种情况的特点是血红蛋白浓度一般在160~180g/L之间，补够水之后指标就能恢复正常。
二、缺氧驱动的代偿性增生
长期缺氧会激活身体里的“红细胞生成素（EPO）”调节系统，促使骨髓多造红细胞来弥补缺氧。常见的情况包括：
- 慢性阻塞性肺病：肺泡交换气体的效率下降30%~50%，动脉里的血氧饱和度一直低于90%；
- 先天性心脏病：比如有右心室血液流向左心室（右向左分流）的情况，导致身体缺氧；
- 睡眠呼吸障碍：中重度睡眠呼吸暂停综合征患者里，47%会出现红细胞增多。
这类情况的特点是红细胞生成素水平上升，骨髓里负责造红细胞的细胞变得活跃。
三、肿瘤相关性红细胞增多
大概3%的实体肿瘤患者会因为肿瘤出现红细胞增多，其中肾透明细胞癌占了68%。肿瘤主要通过两种方式让红细胞变多：一是直接分泌太多红细胞生成素（比如肾癌），二是激活“低氧诱导因子”通路（比如肝癌）。这类患者的红细胞总数是真的变多了，但血氧饱和度正常，得结合影像学检查（比如B超、CT）和肿瘤标志物来判断。
四、骨髓增殖性疾病
真性红细胞增多症是一种骨髓增殖性肿瘤，属于“骨髓自己过度造红细胞”的情况，有这些特点：
- 超过95%的患者有JAK2基因突变；
- 红细胞总量比正常值多25%以上；
- 血红蛋白浓度男性超过185g/L、女性超过165g/L；
- 常伴有脾脏肿大（78%的患者会有）和血栓风险（每年约4.5%的概率）。
欧洲的研究显示，这种病每年每10万人里大概有0.8个人得病，确诊的中位年龄是65岁。
临床评估怎么做？
发现红细胞计数高了，一般会按以下步骤查原因：
- 先筛掉生理性原因：比如是不是住在高原、最近有没有剧烈运动、有没有脱水；
- 评估身体有没有脱水：查一查血尿素氮/肌酐比值、尿比重这些指标；
- 检查心肺功能：做动脉血气分析、肺功能检测、心脏超声，看看是不是心肺问题导致缺氧；
- 筛查肿瘤：根据症状选做腹部B超/CT、胸部影像检查等；
- 转血液科：如果有红细胞压积一直超过52%、脾脏肿大、血红蛋白异常高，或者骨髓检查发现造红细胞的细胞增生，要去血液科进一步检查。
最后要提醒的是，如果只是红细胞计数升高，但血氧饱和度正常、红细胞压积低于52%、没有脾脏肿大，大多不是骨髓的问题。建议多学科医生一起商量，结合患者的基础病、实验室检查和影像学结果综合判断，才能找到真正的原因。
