临床共识：二甲双胍应贯穿在2型糖尿病治疗方案

医药前沿讯 二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来，虽然有多个新型降糖药物上市，但二甲双胍仍是在全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。然而，在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用（有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等）存在认识误区。例如：因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势；因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。

为此，默克雪兰诺组织内分泌临床专家、药学专家共同制订《二甲双胍临床应用专家共识》（下文简称共识）。而在8月28日下午，在重庆举行的中华医学会内分泌学分会年会上，中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授代表共识专家组对《二甲双胍临床应用专家共识》作出解读。

二甲双胍降糖安全有效 单用可控空腹及餐后血糖

《共识》指出，二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖。

同时，有研究指出，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。不过值得注意的是，但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。

而在糖尿病临床安全用药性方面，肾功能障碍、充血性心衰、严重外伤感染或有其他心肺疾病等则需要严格控制使用。

纪立农教授表示，无论对于超重、肥胖的患者还是体重正常的患者，除非存在禁忌证或不耐受，否则二甲双胍应作为患者的首选用药。另外，无论是日本人群，澳大利亚人群还是中国人群研究，均表明二甲双胍对不同BMI患者的降糖疗效一致。

《共识》：二甲双胍最佳有效剂量为2000mg/d

UKPDS显示，使用二甲双胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%，心肌梗死风险下降39%；UKPDS10年随访显示：二甲双胍治疗组大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应，且降低死亡和心肌梗死的作用显著优于磺脲类和胰岛素。

中国SPREAD研究结果显示：对于有冠心病病史的2型糖尿病患者，与格列吡嗪组相比，二甲双胍组的主要终点事件发生风险降低46%。另外，二甲双胍是目前唯一被2013 AACE指南推荐有心血管获益证据的降糖药物。

纪立农教授指出，二甲双胍的最佳有效剂量为2000mg/d，二甲双胍（2000mg/d）单药治疗可以在4年内使受试者平均糖化血红蛋白水平维持在7%以下。在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量（2000mg/d）以使患者血糖达标并得到长期良好控制。

二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加。而且二甲双胍的治疗可能与肿瘤发生的风险下降相关。

纪立农教授还表示，无论是口服降糖药物间的联合治疗还是口服药物与胰岛素的联合治疗，除非存在禁忌证或不耐受，否则二甲双胍应该一直保留在2型糖尿病的治疗方案中。

二甲双胍其他用药的降糖外益处

《共识》中指出，二甲双胍还有以下益处。

1、心血管保护作用：二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到直接或间接的心血管保护作用（I级）。

2、改善血脂：二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢。多项研究显示：二甲双胍治疗2型糖尿病患者，可显著降低患者血浆TG、LDL-C及TC水平，但对HDL-C改变不明显。

3、对NAFLD改善作用：有14项临床研究评价了二甲双胍对NAFLD患者肝脏组织学、血清酶学和胰岛素抵抗等指标的改善情况。所有研究均显示胰岛素抵抗指数明显改善，13项研究显示血清酶学（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）明显下降；5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。

4、对肿瘤抑制作用：多项研究显示，二甲双胍可激活AMP激活的蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）通路。而AMPK通路的激活除了影响代谢外，也可能抑制肿瘤的发生和发展。

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