人大代表：医患药企政府共出钱建赔偿基金

日益加剧的医患矛盾已成为目前促进我国医疗卫生事业发展、建设和谐社会的一大瓶颈。全国人大代表、浙江省台州医院院长陈海啸近日建议，建立全社会医疗伤害风险管理模式，更好地保证医患双方权益，化解医患矛盾。

据介绍，医疗伤害风险是指在医疗诊治过程中，由于可能出现的医疗事故、医疗差错、医疗意外给受治者带来的人身伤害甚至死亡的风险。由于医疗行业是一个高科技、高难度的高危行业，客观上必然存在着一定的意外或死亡率，使得任何临床医学活动都存在着医疗伤害风险的可能，而且这种风险一旦出现往往具有风险水平高、事先难预测、其损失频率及程度难测量、后遗症多、处理难的特点，这也就加大了对医疗损害风险管理的难度。

陈海啸所说的医疗伤害风险管理，是为了有效降低医疗损害风险对医疗机构带来的威胁，给予患者权益充分保障，提高医疗质量和效率，促进医疗卫生事业健康发展而进行的管理。

据了解，我国医疗损害风险管理在20世纪90年代前基本实行国家统包统揽的做法。发生医疗损害风险事故最终由国家承担，医患之间的医疗纠纷并不突出，医疗伤害风险管理未被医疗部门所重视。随着我国医疗体制改革的深入，患者无偿享用公共医疗卫生资源的时代已逐步被国家提供基本医疗保障，患者承担部分医疗费用的制度所替代。在这样的背景下，患者更加重视自己生命权的维护，对医疗机构提供的医疗服务无论是从质量还是从数量方面都有较高的要求。

“在新型医患关系未确立之前，医患矛盾、医患纠纷问题日益凸显，医疗伤害风险管理问题也就被提到医疗机构日常管理工作上来。”陈海啸指出。

陈海啸说，我国的医疗机构在进行医疗伤害风险管理方面主要采取了医疗机构自保和投保商业医师责任保险两种形式防范和处理医疗伤害风险。医疗机构自保模式虽然在医疗机构内较好地体现了医务人员之间“互助共济”思想，但在我国医务人员收入有限的情况下，基金规模很小，同样也很难抵御较大的医疗损害风险。借助商业保险的力量来有效化解医疗损害风险不失为一种好办法，但因医疗损害风险在我国缺乏相应的基础统计数据，保险公司无法精确计算其风险损失概率，为了保证保险公司的正常经营，保险公司只能采取高估风险的做法，提高保费，缩小承保面。

“在这种情况下，政府在医疗伤害风险管理中应发挥积极作用。”陈海啸说，卫生事业是关系国民身体生命安全的重大事业，其可能面临的风险很难完全由医疗机构和社会承担解决，需要政府大力支持。政府应从法律制度的健全、财政税收制度的完善、加强风险意识的宣传等方面进行支持，出台相关法律、法规强制要求医疗机构和义务人员投保医疗责任保险，合理制定赔偿标准，公正处理医疗纠纷，为医疗卫生事业健康发展创造一个良好的政策、法律环境。

陈海啸建议，全社会应参与建立以商业保险形式管理，医疗机构、患者和社会相关利益方出资为主，政府补贴为辅的社会化管理模式。

“根据我国医院类医疗机构具有服务面广，医疗损害风险大，总赔偿额和单例事故赔偿额高等特点，对医疗损害风险的抵御需要借助专业管理部门的力量。因此，对医院类医疗机构医疗伤害风险的管理，可采取以商业保险形式管理，医疗机构和社会相关利益方出资筹集为主，政府补贴为辅的社会化管理模式。”陈海啸说，医疗伤害风险基金的筹集要体现“谁受益、谁负担”的原则和“政府支持、互助共济”的思想。医疗损害风险赔偿基金可由医疗机构、医护人员、医疗用药和器械供应商、政府、患者五方共同承担，集中到保险公司，借助保险公司的专业管理优势对保险基金进行运作管理。保险公司应成立专属机构，设置专门人员，建立医疗伤害风险赔偿保险基金，通过基金的筹集和运用对医疗伤害风险进行管理。

鉴于我国地域辽阔、人口众多、医疗机构和相关筹资参与方情况复杂，可能发生的医疗伤害风险机会和风险承受力差异较大。陈海啸认为，应合理分类筹资参与方，差别对待。

“对医疗机构和相关筹资参与方进行分类，采取差别处理医疗伤害风险的社会化管理方式。如医疗机构分类标准可按其性质、行政隶属关系、级别等进行分类；医务人员可按岗位、职称和历史记录进行分类；患者则可根据疾病类型、严重程度和基础生理条件分类；医疗用药和器械供应商则可依药品和器械治疗目的、作用部位、安全性和销售额等分类。”陈海啸说。

他山之石

国际上医疗损害风险管理较好国家和地区的经验，大致有以下几种模式：

1、以美国为代表的商业保险公司模式

美国实行强制性医疗责任保险，主要实行商业保险转嫁的方式。医院和医生都必须分别购买医疗责任保险，医生按所在岗位的风险大小缴纳保费，每年支付的保险费约占其年收入的10%左右，个别高风险岗位如外科和妇产科的医生缴纳的保费则更高。突出的问题就是医疗诉讼巨额赔偿不断增加，医患纠纷加剧，使保险公司的赔偿远远胜过其收取的保险费，迫使保险公司纷纷增加保险费，致使原有的医疗责任保险制度和医疗损害赔偿制度面临崩溃的危机。

2、以新西兰为代表的多方共担组建医疗损害赔偿基金模式

新西兰采取的是医疗机构、医护人员和政府共同出资成立医疗损害赔偿基金，用于对可能发生的医疗损害风险进行赔偿的制度。医疗机构按其员工工资总额的1%缴纳医疗损害赔偿金，医护人员根据其所在岗位、从业时间等的不同按一定收入的比例缴纳，不足部分由国家补贴。

3、我国香港地区政府主导的模式

医疗机构和医师的医疗损害风险赔偿主要依靠政府投入解决，但其采取的运作方式是由商业保险来完成。采取医疗机构和医师向商业保险公司购买医疗责任保险，保费由特区政府支付，发生医疗损害赔偿时，经相关的委员会调解，调解不成再由法院审理判决，赔偿费用最终由保险公司支付给受害者。

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医改办副主任：医改须建补偿机制并改支付方式

3月14日下午，十二届全国人大一次会议在梅地亚中心举行“医药卫生体制改革”记者会。卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟称，公立医院改革现已进入深水区，下一阶段的医改工作将通过补偿机制和支付方式的改革来实现公立医院回归公益性。

关键词1

【补偿机制】

落实四项投入建立补偿机制

卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟称，公立医院改革试点工作是五项改革的重要任务之一，在国务院选定的17个试点城市，各省政府选定的37个试点城市，超过2000多所公立医院当中同时推开综合体制改革，包括北京有5所医院，深圳所有医院在内的政府举办的医疗机构，都取消了以药补医，采取了这方面的改革。

同时，目前，全国有22个省、431个县级地区已经完成了取消公立医院药品加成，17个省对试点地区的医疗服务价格进行了全面的调整。

马晓伟称，下一阶段的医改工作将通过补偿机制和支付方式的改革来实现公立医院回归公益性。公立医院改革现在进入到深水区，说到底是补偿机制建立的问题。补偿机制的建立，主要取决于三方面的工作，其一是加大政府财政对公立医院的投入，包括基本建设的投入、大型仪器设备的投入、离退休人员资金的投入，以及公共卫生事件的政策性亏损的补贴。马晓伟说，将确保落实这四项投入，使公立医院轻装上阵。

关键词2

【支付方式】

购买服务格局让第三方监管

马晓伟称，对于改革支付方式，我国多年推行的是项目收费、项目加成，在现有购买服务的格局下，特别是医疗机构和患者之间处于信息不对称状态，像这种购买服务的格局必须由第三方去监管，必须改变现在这种项目加成的办法，去除过度医疗的制度性诱因，“总之，要通过医保，加大对医疗机构的约束和激励的机制。”马晓伟说。

对于第三方监管机制，国务院医改办副主任胡晓义称，将主要用于医疗机构和药店的监管，具体说来就是和卫生部门一起配合，把医保的信息管理网络一直连到各个地方的服务医院，使每一次的诊疗、每一个处方都能够在计算机上、在这个网络上运行，得到实时的监控，这个不仅有利于基金的安全，也有利于促进医院加强内部的管理。但是对于药店还是一个薄弱的环节，因为药店更加零散，医疗保险定点的药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大，但是要加大这方面的举措。

关键词3

【服务价格】

理顺价格体系实现优劳优得

对于两会期间代表和委员们热议的医疗服务价格问题，马晓伟表示，理顺价格体系是下一步医改的关键内容，通过此举将使我国医生的技术劳务价格能够得到承认，药品和仪器设备的价格能够有所降低，医务人员多劳多得、优劳优得的这条政策能够得到正向激励，“我相信，会引导我国医疗卫生事业的发展走向更加健康的轨道，也会更有利于我们加强医德医风建设，规范医院医生行为。”“将建立一个符合医生职业特点的，以医疗的数量、质量、风险程度以及患者的满意程度为标志的，公益性为核心的薪酬支付制度。”马晓伟称。

关键词4

【医患矛盾】

加强法制教育保护双方权益

近年来加剧的医患矛盾，未来的改革当中是否会在制度设计上有所考虑，形成一个医生有尊严、患者有保障的局面？对此，国务院医改办主任孙志刚表示，基层医疗卫生机构改革完成之后，在基层医疗机构看病，医患的关系基本是和谐的。要从根本上解决医患关系，首先要加强法制建设和法制教育，要依法保护医生的合法权益，同时要依法保护患者的合法权益。同时，要加强医德、医风的建设，在全社会形成尊医重卫的良好氛围。此外，要加快推进公立医院改革，逐步扭转公立医院的逐利行为，建立体现公益性和高效率的新运行机制。“我想通过法制建设、法制教育、医德医风建设、社会风气改善，以及加快推动公立医院改革的步伐，医患关系会逐步地好起来。”

关键词5

【医保基金】

出台20条禁令规范内部纪律

胡晓义称，随着我国全民医保体系的建立，去年三项医保总支出大概是9000亿元，今年预计将超过1万亿元。

人数规模和基金规模的扩大无疑会导致风险的存在，主要是三方面。“首先，是有没有监守自盗的问题，有没有挪用、贪污等这些问题。第二个风险来自医保基金的支付对象，也就是医疗服务机构、药店，有没有个别的人套取医保基金的问题。第三个风险，来自少数的参保人员和患者，借着医保提高水平、扩大范围、增加保障来骗取医保基金。”胡晓义说。

对于这三个方面相关部门都已经采取相应的制度安排和监管措施。胡晓义介绍，在2008年到2009年进行过一次专项治理，那个时候查出的违法违规资金的占比是0.4%，而去年这个比例已经降至0.16%，可见内部监管措施已见成效。

胡晓义透露，最近人社部已专门出台了20条禁令，就是社会保险工作人员的20条纪律规定，“划出红线不准跨越”。同时，还将和有关部门联手加强对骗取、套取、诈骗医保基金的犯罪行为的监管力度。

关键词6

【异地就医】

实现跨省转移报销长远目标

针对因各地医保药品目录不同，导致就医以后回去报账的时候会发现报账的数额比较小，或报账比较困难的问题，胡晓义称，目前已经有很多进展，首先人社部通过提高统筹层次，由县级统筹升级为市级统筹，即在全市范围内报销执行统一标准，减少异地就医的人员。

他介绍，现在已经有几个省在推进全省的统一报销，就全国来说，实现跨省转移是人社部的目标，但“还有一条相当长的路要走”。谈及原因，胡晓义称首先是医疗机构分布的结构问题，最好的医疗资源就在中心城市、特大城市，但是不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病，所以整个政策制度安排还是鼓励小病在基层看、在本地看，当然有疑难杂症、重大疾病到中心城市来看。

同时，将重点解决异地安置的退休人员的报销问题，“他们稳定地居住在非参保地，如果每次都要回到原地去报的话就比较复杂”。

关键词7

【财政累计】

医改四年以来共投近3万亿

财政部副部长、国务院医改办副主任王保安介绍，四年以来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，主要围绕全民医保制度建立、基本药物制度建立、基本公共卫生服务均等化体系建立等五大任务。

首先，支持建成了全民的医疗保障制度。在这个方面国家财政一共花了6800多亿，其中中央财政拿了近3000亿，支持新农合、城镇居民医疗保险制度的建立，提高保障水平，支持解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题等。

同时，支持建立了基本药物制度并建立了基本公共卫生服务的均等化体系，并且不断快速提高标准。此外，在建立健全了基层医疗卫生服务体系和公立医院改革上的投入分别为1300多亿元和800多亿元。

对于有委员代表称此比例和国际上比偏低的说法，王保安称：“我们和国际上政府卫生投入的口径相比少了一块，就是医保收费和医保收税概念之间的差异，因为它一旦收税就直接进入预算了。如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例不仅高于希腊、瑞士等发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。随着下一步国家财力的增长，我国医疗卫生事业的改革与发展会进一步加大支持的力度。”

数说·医改成效

80%

医改四年来，基本医疗保障水平明显提高。改革前，新农合和城镇居民医保政策范围内的报销比例大致在50%，现在新农合超过了75%，城镇居民医保达到了70%。在基层医疗卫生机构看病，报销比这个比例还要再高一点，有的地方已经达到80%。

30%

实行基本药物制度之后，全国基层医疗卫生机构使用的基本药物价格平均下降了30%，有的地方下降得更多。