解读北京老年居民和灵活就业人员门诊报销办法

　　千呼万唤的城镇老年居民和灵活就业人员的门诊费用报销问题终于得到解决。从明年元旦开始，北京市将放开“一老”以及灵活就业人员的门诊费用报销，其中“一老”的门诊报销实行社区首诊制，灵活就业人员的门诊报销将与在职职工看齐。昨天(29)，市劳动和社会保障局发布了《关于已参加大病医疗保险的城镇居民老年人门诊医疗费用报销暂行办法》、《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》和《关于退休人员医疗保险待遇有关问题的通知》，以解决城镇居民老年人和灵活就业人员门诊报销问题以及部分不能按时足额缴纳医疗保险费的困难企业退休人员不能及时报销医疗费的问题。

　　政策一

　　“一老”连续参保门诊可报销

　　出台背景

　　政策要点报销要求

　　本市自2007年建立了城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，今年又解决了城镇无业居民大病医疗保险问题，三项城镇居民医保制度的实施，标志着我市在制度全覆盖的基础上，实现了真正意义上的医疗保险全覆盖。截止到11月底，“一老一小”参保总人数达到147.4万人，“一老一小”大病医疗保险为85026人次报销医疗费用3.32亿元。从城镇居民医疗保险的情况看，在制度建设上，都以大病医疗保险为主，主要解决住院和门诊特殊病，因此，城镇居民的门诊医疗费用报销是当前群众反映最直接、最现实、最迫切的问题。社会各界及人大代表、政协委员多方面呼吁尽快解决老年人常见门诊医疗费用报销问题。

　　政策要点

　　《关于已参加大病医疗保险的城镇居民老年人门诊医疗费用报销暂行办法》规定，凡是参加“一老”大病医疗保险且连续参保缴费一年以上的城镇老年人，可享受门诊医疗费用报销待遇。

　　报销要求

　　1.连续参保

　　当年符合参保条件且参加城镇居民老年人大病医疗保险，次年继续参保的以及已参加城镇无业居民大病医疗保险，次年符合参加城镇居民老年人大病医疗保险条件且继续参保的，为连续缴费，参保当年可享受门诊医疗费用报销待遇。

　　2.选择性参保

　　对于选择性参保的老年人，当年参保只能享受住院和门诊特殊病报销待遇，按规定不能享受门诊医疗费用报销待遇。“从‘一老一小’大病医疗保险运行一年多的情况来看，一些老人存在侥幸心理，总认为自己不会得病，等到生了病才后悔不已，强烈要求参保，但是却错过了参保时间，这次出台的‘一老’门诊报销政策特别规定必须是连续参保才能报销，也是为了鼓励老年人竖立保险意识，为自己的健康负责。”市劳动保障局巡视员张大发说。

　　3.社区首诊制

　　城镇居民老年人门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。按就近就医原则选择社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构。参保人员持本人的“大病医疗保险手册”在定点社区卫生服务机构首诊，对疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，也可凭定点社区卫生服务机构开具的“社区卫生服务机构门诊转诊单”，转至本人选定的定点医疗机构、专科医院、中医医院和医疗保险A类医院就医。“一老”门诊就医如果未经社区医院直接到大医院就诊的，医保基金将不予报销。在没有实施划卡结算之前，发生的门诊医疗费用在参保地社保所报销。

　　4.参保缴费时间

　　为了让参保人员得到实惠，2009年度城镇居民老年人参保缴费时间延长至2009年1月底。2009年新参保的城镇居民老年人视为连续缴费，可享受门诊医疗费用报销待遇。

　　费用详解

　　1.个人不增加缴费

　　城镇无医疗保障老年人大病医疗保险筹资标准也随之进行了调整。原来“一老”的筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元，只解决大病住院和门诊特殊病。调整后的筹资标准为每人每年1800元，其中个人缴纳300元、财政补助1500元，个人缴费数额没有增加，提高的部分全部由财政“买单”。根据预算，启动“一老”门诊报销，需要投入1亿元左右，其中，财政每年增加投入8000万元，基金结余划拨2000万元。

　　2.起付200元每年最高报500元

　　城镇居民老年人门诊医疗费用报销，坚持低水平起步，在保障住院和门诊大病的基础上，逐步解决普通门诊医疗费用负担。报销起付标准为200元。起付标准以上部分由大病医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为500元。

　　据介绍，城镇老年人看门诊每年最高报销500元的标准是根据老年人发病率高、资金筹集主要靠政府补助制定的。当前主要是建立一个门诊医疗费用报销机制，今后本市将根据财政收入的增长，逐步提高报销额度。

　　

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　　政策二

　　灵活就业人员报销范围和标准　 向在职职工看齐

　　出台背景

　　政策要点报销要求

　　据市劳动保障局巡视员张大发介绍，本市2001年建立灵活就业人员大病医疗保险制度，当时考虑到参保人员大多是30至40岁的中青年人，他们发病率较低，患慢病情况较少，就医主要以大病住院为主，因此当时为这部分人群建立的医疗保险制度主要针对大病住院以及门诊特殊病，没有放开门诊报销。随着改革开放的深入和参保人员年龄的增长，他们的发病率逐渐增加，医保基金的积累量和承受力也逐步增强，再加上职工工资总额不断增长，缴费金额也随之增加，综合这些因素，医保基金已经具备了解决灵活就业人员的门诊报销问题的能力。

　　政策要点

　　根据《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》，在职介、人才存档的灵活就业人员以及享受社会保险补贴的人员门诊医疗费用明年起可报销。《办法》规定的参保人群包括：具有本市城镇户口、符合法定就业年龄、从事个体劳动或者自由职业，在市、区职介中心、人才中心以个人委托存档的人员以及享受社会保险补贴人员。

　　报销要求

　　1.定点就诊

　　灵活就业人员门(急)诊就医时，须持本人贴有条形码的《北京市医疗保险手册》到本人选定的定点医疗机构、专科医院、中医医院和医疗保险A类医院。

　　2.明年4月1日开始报销，每月10日前集中报销

　　市劳动保障局提醒广大灵活就业参保人员，鉴于当前门诊医疗费用报销需要手工结算，在没有实施划卡结算之前，由职介中心、人才中心负责门诊医疗费用报销申报工作，存档人员门诊医疗费用报销在每月10日前到个人存档的职介中心、人才中心和街道社保所集中办理。享受社会保险补贴人员的门(急)诊医疗费用报销由本人医疗保险关系所在单位负责申报。

　　由于新政策出台后，还要进行信息系统升级、经办人员培训等工作，因此参保人员门诊医疗费用报销的时间定为2009年4月1日。自2009年1月1日起发生的符合本市基本医疗保险规定的门(急)诊医疗费用单据要妥善保管，从2009年4月1日开始报销。

　　费用详解

　　1.个人缴费标准不变

　　灵活就业人员现行缴纳基本医疗保险费的标准是上一年本市职工月平均工资70%的7%(月平均工资4.9%)，《办法》实施后，在不增加个人缴费标准的情况下，由原来只管住院和门诊特殊病的情况，改变为可以按在职职工相同的报销范围和标准享受门诊医疗费用报销待遇。

　　2.在医院报销比例为50%，社区就诊报销比例为70%

　　一个医疗保险年度累计发生1800元以上的门诊医疗费用，在医院报销比例为50%，社区就诊报销比例为70%。按目前灵活就业人数计算，预计2009年需要增加医疗保险基金支出约1亿元。

　　

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　　政策三

　　单位欠费造成个人垫付可报销

　　出台背景

　　政策要点

　　据了解，本市退休职工182万人，占全部参保职工人数的36%左右。部分企业因经营困难、关闭破产不能按时缴纳医疗保险费。现行政策规定，企业应当按时足额缴纳基本医疗保险费，不按时足额缴纳的，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

　　目前由单位管理的退休人员，如果企业因关闭破产和经营困难等原因未按时足额缴纳基本医疗保险费，导致退休人员不能享受医疗费报销待遇。还有部分已经实行社会化管理的退休人员，在社会化管理之前，由于原单位欠缴医疗保险费造成个人垫付的医疗费用无法正常报销，增加了退休人员的经济负担，对退休人员正常生活造成严重影响。在这种情况下，为减轻退休人员的医疗费用负担，本市将退休人员的门诊和住院医疗费报销待遇与单位缴费情况脱钩，目的是确保退休人员能及时享受医疗保险待遇，从根本上解决了退休人员的实际困难。

　　政策要点

　　根据《关于退休人员医疗保险待遇有关问题的通知》，参加本市基本医疗保险的退休人员，享受基本医疗保险待遇不再与单位缴费挂钩，其门诊和住院医疗费按规定报销。

　　目前已经实行社会化管理的退休人员，在社会化管理之前，由于原单位欠缴医疗保险费造成部分人员个人垫付的医疗费用不能报销，新政策出台后，可以按医疗保险报销范围有关规定进行报销。

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