未特指的蛋白尿Unspecified Proteinuria

关键词

未特指的蛋白尿（MF96.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 肾活检病理学检查：
     通过经皮肾穿刺获取肾组织样本，进行光镜、免疫荧光和电镜检查，明确肾小球/肾小管病理改变类型（如微小病变、膜性肾病等），排除特定病因（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）。

2. 必须条件（确诊依据）：

   • 持续性蛋白尿：
     • 24小时尿蛋白定量 >150mg（连续2次检测，间隔≥1周）。
     • 或随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）>0.2（连续2次检测）。
   • 排除已知病因：
     • 无糖尿病（HbA1c<6.5%）、无自身免疫性疾病（ANA/抗dsDNA阴性）、无高血压肾损伤（血压<140/90mmHg且无眼底病变）。

3. 支持条件：

   • 临床表现：
     • 泡沫尿（持续>5分钟不消散）或凹陷性水肿（眼睑/下肢）。
     • 无血尿（尿沉渣红细胞<3/HPF）或无菌性白细胞尿。
   • 实验室阈值：
     • 血清白蛋白>3.0g/dL（排除肾病综合征）。
     • eGFR>60mL/min/1.73m²（排除肾功能不全）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[尿液检查] A --> C[血液检查] B --> B1[尿常规：蛋白定性] B --> B2[24小时尿蛋白定量] B --> B3[UPCR] C --> C1[血清白蛋白] C --> C2[肾功能：肌酐/eGFR] C --> C3[血脂谱] A --> D[影像学检查] D --> D1[肾脏超声] D --> D2[必要时CT/MRI] A --> E[病因排除检查] E --> E1[血糖/HbA1c] E --> E2[自身抗体：ANA/抗dsDNA] E --> E3[血清蛋白电泳] E --> E4[感染筛查] A --> F[终极评估] F --> F1[肾活检]

判断逻辑：

1. 尿常规蛋白定性：
   • 阳性（≥1+）提示需定量检测，但假阳性见于碱性尿或浓缩尿。
2. 24小时尿蛋白定量 vs UPCR：
   • UPCR>0.2等效于24小时尿蛋白>200mg，前者更便捷但受饮水影响。
3. 肾脏超声：
   • 皮质回声增强提示慢性肾病，结构正常支持"未特指"诊断。
4. 肾活检指征：
   • 蛋白尿>1g/24h持续3个月，或伴血尿/肾功能下降。

三、实验室检查的异常意义

1. 24小时尿蛋白定量：

   • 150-500mg：轻度异常，可能为生理性或早期病变，建议3个月后复查。
   • 500mg-3.5g：提示肾小球/肾小管损伤，需排查继发因素。
   • >3.5g：需紧急评估肾病综合征可能性。

2. UPCR（尿蛋白/肌酐比值）：

   • 0.2-0.5：轻度蛋白尿，结合eGFR判断意义。
   • >0.5：明确病理性，需启动病因筛查。

3. 血清白蛋白：

   • <3.5g/dL：提示蛋白丢失加速，需排查肝病或营养不良。
   • <3.0g/dL：符合肾病综合征低蛋白血症标准。

4. 尿沉渣镜检：

   • 红细胞>3/HPF：提示肾小球源性血尿，需重新评估"未特指"诊断。
   • 颗粒管型：提示肾小管损伤，指向间质性肾炎等。

5. eGFR（估算肾小球滤过率）：

   • 60-90mL/min/1.73m²：轻度下降，需监测蛋白尿进展。
   • <60mL/min/1.73m²：提示慢性肾脏病，需按CKD分期管理。

四、诊断流程总结

1. 确诊路径：
   • 步骤1：确认蛋白尿（24小时定量>150mg或UPCR>0.2）。
   • 步骤2：排除糖尿病、自身免疫病、感染等继发因素。
   • 步骤3：影像学排除梗阻/结构异常。
   • 步骤4：持续3个月不明原因者考虑肾活检。
2. 关键鉴别：
   • 生理性蛋白尿：诱因去除后消失，尿蛋白<1g/24h。
   • 体位性蛋白尿：直立位UPCR>0.2，卧位正常。

参考文献：

• KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases
• NICE Guideline NG203: Chronic Kidney Disease
• 《中华医学会肾脏病学分会蛋白尿诊断路径专家共识》