未特指的胸痛Unspecified Pain in throat or chest
编码MD30.Z
关键词
索引词Pain in throat or chest、未特指的胸痛、咽痛或胸痛、胸痛、胸闷、胸痛NOS
缩写未特指胸痛、NCCP、非心源性胸痛
别名胸疼、心口痛、心脏区疼痛、胸骨后疼痛
未特指的胸痛（MD30.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
-
金标准（确诊依据）：
- 排除性诊断：通过系统评估排除危及生命的胸痛病因（急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、食道破裂），且经4周随访无明确器质性病变证据。
-
必须条件（核心诊断要素）：
- 典型症状：持续≥5分钟的胸部不适（钝痛、压迫感或定位模糊），符合以下至少2项特征：
- 非劳力性诱发
- 与呼吸/体位改变相关
- 无放射痛
- 硝酸甘油无效
- 客观检查阴性：
- 心电图无缺血性改变（ST段偏移<0.5mm，T波倒置<1mm）
- 肌钙蛋白（hs-cTn）两次检测（间隔3小时）均低于99th百分位
- 典型症状：持续≥5分钟的胸部不适（钝痛、压迫感或定位模糊），符合以下至少2项特征：
-
支持条件（辅助诊断依据）：
- 危险因素：
- 年龄<40岁
- 无冠心病家族史
- 存在焦虑/抑郁量表评分异常（HADS-A≥8分）
- 功能性检查：
- 心脏负荷试验阴性（运动心电图/心肌灌注显像）
- 胸椎活动度测试可复现疼痛
- 危险因素：
-
阈值标准：
- 必须满足所有必须条件
- 至少符合2项支持条件
- 排除标准：不能完全满足上述条件者需重新评估病因
二、辅助检查项目树
mermaid graph TD A[胸痛初筛] --> B{生命体征} A --> C[心电图] A --> D[床旁超声] B --> E[血压>180/110mmHg?] C --> F[ST段改变≥1mm?] D --> G[心包积液/主动脉异常?] E -- 是 --> H[立即转急诊评估] F -- 是 --> I[启动ACS流程] G -- 是 --> J[专科会诊] A --> K[低危患者] K --> L[血液检查] L --> M[hs-cTn/D-二聚体] K --> N[影像学检查] N --> O[胸部X线] N --> P[胸部CT（选择性）] K --> Q[功能评估] Q --> R[胸椎活动度测试] Q --> S[呼吸运动相关性疼痛测试]
判断逻辑：
- 心电图：ST段偏移≥1mm需优先排除ACS（敏感性92%，特异性85%）
- D-二聚体：Wells评分<2分且年龄<50岁者，<500μg/L可排除肺栓塞（NPV 99.5%）
- 胸椎活动度测试：胸椎旋转<30°伴疼痛提示机械性胸痛（特异性88%）
- 呼吸运动测试：深呼吸诱发疼痛提示胸膜/胸壁来源（似然比+3.2）
三、实验室参考值及异常意义
| 检查项目 | 参考范围 | 异常意义 |
|---|---|---|
| hs-cTnI | <34 ng/L（男性） | >34 ng/L需重复检测，若动态升高提示心肌损伤 |
| <16 ng/L（女性） | ||
| D-二聚体 | <500 μg/L（FEU） | >500 μg/L需行CTPA排除肺栓塞（年龄校正值：年龄×10 μg/L） |
| CRP | <5 mg/L | >10 mg/L提示炎症过程，需排查感染性胸膜炎/肋软骨炎 |
| CK-MB | <6.6 ng/mL | 升高伴hs-cTn正常提示骨骼肌损伤 |
| 血清淀粉酶 | 30-110 U/L | >3倍升高提示急性胰腺炎可能 |
| 动脉血气 | PaO2>80 mmHg | PaO2<60 mmHg需警惕肺栓塞/气胸 |
| 胸椎X线 | 无骨折/脱位 | 肋椎关节退变（Costen综合征）提示机械性胸痛 |
四、鉴别诊断流程
-
第一步（0-2小时）：
- 完成HEART评分（≤3分进入低危路径）
- 获取基线hs-cTn和心电图
-
第二步（2-6小时）：
- 重复hs-cTn检测
- 完成Wells/PERC评分排除肺栓塞
-
第三步（6-24小时）：
- 胸椎MRI评估小关节紊乱（敏感度91%）
- 食道测压/24小时pH监测（反流相关胸痛）
参考文献：
- 2023 ESC胸痛评估指南（Eur Heart J）
- AHA/ACC胸痛诊断与评估科学声明（Circulation）
- 非心源性胸痛诊断专家共识（中华内科杂志）
- NEJM胸痛鉴别诊断临床实践（2024）