未特指的呼吸道出血Unspecified Haemorrhage from respiratory passages

关键词

未特指的呼吸道出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 呼吸道出血的直接证据：
     • 咯血（咳出鲜红或暗红色血液）或痰中带血持续≥24小时。
     • 排除上消化道出血（胃内容物pH检测/胃镜检查阴性）。
   • 出血部位未明确定位：
     • 经鼻咽喉镜、支气管镜及影像学检查仍无法精确定位出血源。

2. 支持条件（临床与病因依据）：

   • 典型临床表现：
     • 咳嗽伴咯血（70%-90%病例）。
     • 呼吸困难（40%-60%）或胸痛（20%-40%）。
     • 听诊闻及湿啰音/哮鸣音（60%-80%）。
   • 高危因素存在：
     • 长期吸烟史、粉尘暴露职业史、免疫抑制状态（如HIV/AIDS）。
     • 合并基础疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、凝血功能障碍。

3. 阈值标准：

   • 符合全部"必须条件"即可初步诊断。
   • 若满足必须条件+任意2项支持条件（含1项高危因素），可临床确诊。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查项目树] --> B[一级筛查] A --> C[定位检查] A --> D[病因排查] B --> B1(血常规+凝血功能) B --> B2(胸部X线) C --> C1(鼻咽喉镜检查) C --> C2(支气管镜检查) C --> C3(胸部CT血管成像) D --> D1(痰培养/抗酸染色) D --> D2(肿瘤标志物检测) D --> D3(自身抗体筛查)

判断逻辑：

1. 一级筛查：
   • 血常规：白细胞↑提示感染；Hb↓提示慢性失血。
   • 胸部X线：肺浸润影需排查肺炎；团块影警惕肿瘤。
2. 定位检查：
   • 鼻咽喉镜：排除鼻腔/咽部出血源（阳性率30%-50%）。
   • 支气管镜：直接观察气管-支气管树出血点（急性大咯血慎用）。
   • CT血管成像：检出血管畸形/肿瘤供血动脉（敏感度>85%）。
3. 病因排查：
   • 痰检：抗酸染色阳性支持肺结核；培养阳性提示细菌性肺炎。
   • 肿瘤标志物：CEA/NSE升高需联合影像学排查肺癌。
   • 自身抗体：抗GBM抗体阳性提示Goodpasture综合征。

三、实验室检查的异常意义

1. 全血细胞计数：

   • Hb<110 g/L：提示慢性失血或骨髓抑制，需补充铁剂并排查血液病。
   • WBC>10×10⁹/L：提示细菌感染，需启动抗生素治疗。
   • PLT<100×10⁹/L：警惕凝血功能障碍，需输注血小板。

2. 凝血功能：

   • PT/APTT延长>1.5倍：提示抗凝药物过量/肝病，需调整抗凝方案。
   • D-二聚体>500 μg/L：需排查肺栓塞（联合CTPA）。

3. 炎症标志物：

   • CRP>50 mg/L：提示活动性炎症，需结合影像学定位感染灶。
   • ESR>50 mm/h：见于结核/自身免疫病，需进一步病原学或抗体检测。

4. 痰液检查：

   • 抗酸染色阳性：立即启动抗结核治疗（四联方案）。
   • 含铁血黄素细胞阳性：提示肺泡出血，需排查血管炎。

5. 肿瘤标志物：

   • CEA>10 ng/mL + CT占位：高度怀疑肺癌，需支气管镜活检。

四、诊断路径总结

• 核心原则：先排除特指部位出血（鼻咽喉镜/支气管镜），再筛查病因。
• 优先检查：
  1. 急诊：血常规+凝血功能+胸部X线（快速评估出血量及感染风险）。
  2. 定位：CT血管成像（无创高效）→ 支气管镜（活动性出血稳定后）。
• 病因导向：
  • 感染指标异常→痰培养/PCR检测。
  • 自身抗体阳性→肾活检（Goodpasture综合征）。
  • 占位性病变→病理活检。

参考文献：
《中华结核和呼吸杂志》呼吸道出血诊疗共识（2023）
ICD-11临床实践指南（WHO, 2024更新版）
美国胸科医师学会（ACCP）咯血管理指南（2023）