拒绝饮水，不可归类在他处者Refusal of fluid, not elsewhere classified

关键词

拒绝饮水，不可归类在他处者的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 临床表现：患者主动或被动地减少甚至停止饮用水分，且这种行为不能归因于其他明确的医学状况或治疗需求。
   • 病史和流行病学：排除其他可能导致饮水减少的疾病或情况（如术前准备、某些药物副作用等）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型症状：
     • 主动避免饮水，即使感到口渴也不愿意喝水（常见，70%-90%）。
     • 被动减少饮水量，如因口腔疼痛、恶心等不适感而减少饮水（较少见，20%-30%）。
     • 口渴感减退或消失（常见，60%-80%）。
     • 口干舌燥，口腔干燥，舌苔厚腻，唾液分泌减少（常见，50%-70%）。
   • 非典型症状：
     • 全身不适，如头痛、头晕、乏力等全身性症状（较少见，10%-20%）。
     • 尿量减少，由于摄入水分不足，尿量明显减少（常见，50%-70%）。
     • 皮肤干燥，皮肤弹性下降，出现干燥、脱屑（较少见，10%-20%）。
   • 体征：
     • 脱水表现，如眼窝凹陷、皮肤弹性下降、口唇干燥（常见，80%-90%）。
     • 血压下降、心率加快（较少见，20%-30%）。
     • 口腔检查异常，如口腔黏膜干燥、红肿、溃疡（常见，60%-80%）。
     • 尿液浓缩，尿色深黄（常见，50%-70%）。
   • 实验室检查：
     • 血浆渗透压升高（常见，70%-90%）。
     • 血钠浓度升高（常见，60%-80%）。
     • 尿比重升高（常见，70%-90%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可初步诊断。
   • 若无明确病史，需同时满足以下两项：
     • 至少两个典型症状。
     • 实验室检查结果符合脱水表现（血浆渗透压升高、血钠浓度升高、尿比重升高）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：无特异性影像学表现，但严重脱水可能导致脑部CT或MRI显示脑萎缩（罕见，5%-10%）。

2. 临床鉴别检查：

   • 精神状态评估：
     • 异常意义：精神障碍（如抑郁症、焦虑症）可能导致饮水行为改变。评估患者的认知功能、情绪状态有助于鉴别诊断。
   • 口腔检查：
     • 异常意义：口腔疾病（如牙周病、口腔溃疡）引起的疼痛可能导致患者减少饮水。检查口腔黏膜、牙齿健康状况。
   • 胃肠道检查：
     • 异常意义：胃肠道不适（如恶心、呕吐）可能导致饮水减少。进行胃镜检查、消化道造影等有助于排除相关疾病。

3. 环境和社会因素调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：了解患者的生活环境、社会文化背景和个人经历，以确定是否存在影响饮水习惯的社会因素。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血浆渗透压升高（>295 mOsm/kg H2O）：提示体内液体丢失，电解质失衡。
   • 血钠浓度升高（>145 mmol/L）：高钠血症，反映水分不足导致的血液浓缩。
   • 白细胞计数升高：可能提示感染或其他炎症反应。

2. 尿液检查：

   • 尿比重升高（>1.020）：尿液浓缩，提示体内水分不足。
   • 尿色深黄：尿液颜色加深，反映水分摄入不足。
   • 尿常规：
     • 白细胞阳性：可能提示泌尿系统感染。
     • 红细胞阳性：可能提示肾脏损伤或其他泌尿系统问题。

3. 电解质检查：

   • 血钾水平异常（<3.5 mmol/L 或 >5.5 mmol/L）：低钾血症或高钾血症，反映电解质失衡。
   • 血氯水平异常（<95 mmol/L 或 >107 mmol/L）：低氯血症或高氯血症，进一步确认电解质紊乱。

4. 肾功能检查：

   • 血肌酐升高（>1.2 mg/dL）：提示肾功能受损。
   • 尿素氮升高（>20 mg/dL）：提示肾功能不全。

5. 肝功能检查：

   • 转氨酶升高（ALT, AST >40 U/L）：可能提示肝脏损伤。

四、总结

• 确诊核心依赖于详细的病史采集、临床表现及实验室检查结果。特别是血浆渗透压、血钠浓度和尿比重的检测，是诊断的关键指标。
• 辅助检查以影像学（排除器质性病变）和临床评估（精神状态、口腔及胃肠道检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联电解质失衡、肾功能损害等指标，以全面评估患者的脱水程度及潜在病因。

权威依据：《第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者》(R00-R99) 相关章节；关于特定疾病状态下水摄入管理的专业文献资料。