呕血Haematemesis

关键词

呕血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 呕血：患者呕吐出鲜红色或咖啡渣样的血液。
   • 内镜检查：通过内镜直接观察到出血部位和病因，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呕血：颜色从鲜红到咖啡色不等，取决于血液在胃内停留的时间。
     • 黑便：血液通过肠道排出，呈现为柏油样便。
     • 腹痛：上腹部不适、恶心、呕吐等。
     • 头晕和乏力：急性失血导致贫血和低血压。
     • 心慌和出汗：严重失血引起的循环系统反应。
     • 发热：通常为不超过38.5℃的低热，持续3-5日。
   • 体征：
     • 休克体征：脉细速、脉压小、血压下降、四肢湿冷、尿少、意识障碍等。
     • 肠源性氮质血症：血中尿素氮增高。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无内镜检查证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（呕血+黑便）。
     • 血常规显示红细胞计数、血红蛋白浓度降低，白细胞计数可能升高。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 内镜检查：
     • 异常意义：直接观察出血部位及病因，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
     • 判断逻辑：内镜检查是诊断上消化道出血的重要手段，可以明确出血部位并进行治疗。
   • X线钡餐检查：
     • 异常意义：发现食管、胃、十二指肠等部位的病变。
     • 判断逻辑：适用于内镜检查无法明确出血部位的情况。
   • 血管造影：
     • 异常意义：确定出血血管的位置，可以进行介入治疗。
     • 判断逻辑：适用于内镜检查和X线钡餐检查无法明确出血部位的情况。

2. 临床鉴别检查：

   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：排除其他原因引起的腹痛，如胆石症、胰腺炎等。
     • 判断逻辑：结合临床症状和其他检查结果，排除其他潜在病因。
   • 凝血功能检查：
     • 异常意义：PT、APTT延长，提示凝血功能异常。
     • 判断逻辑：评估患者的凝血状态，指导治疗。

3. 流行病学调查：

   • 药物史：
     • 异常意义：长期使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）、抗凝剂、阿司匹林等。
     • 判断逻辑：了解患者的用药情况，排除药物副作用引起的出血。
   • 病史追溯：
     • 异常意义：既往有消化系统疾病史（如胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化等）。
     • 判断逻辑：明确患者的病史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 红细胞计数、血红蛋白浓度降低：提示急性失血。
   • 白细胞计数升高：提示炎症反应或感染。

2. 凝血功能检查：

   • PT、APTT延长：提示凝血功能异常，常见于肝脏疾病或其他凝血障碍。
   • D-二聚体升高：提示纤溶活性增加，可能与急性出血有关。

3. 生化检查：

   • 血尿素氮（BUN）升高：提示肠源性氮质血症。
   • 电解质紊乱：如低钾、低钠等，提示脱水和电解质失衡。

4. 粪便隐血试验：

   • 阳性：提示消化道出血。
   • 阴性：需要进一步检查以排除其他原因。

5. 胃液分析：

   • pH值降低：提示胃酸分泌增多，可能与胃溃疡有关。
   • 胃液潜血试验阳性：提示胃内出血。

四、总结

• 确诊核心依赖于内镜检查直接观察出血部位及病因，结合典型临床表现（呕血+黑便）。
• 辅助检查以影像学（内镜、X线钡餐、血管造影）和临床评估（腹部超声/CT、凝血功能检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血常规、凝血功能和生化检查结果，以全面评估患者的病情。

权威依据：《急性上消化道出血诊治指南》、《内科学》、《胃肠病学》。