鼻衄Epistaxis

关键词

鼻衄的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 直接观察到出血点：通过鼻内镜或前鼻镜检查，直接观察到鼻腔内的出血点。
   • 血液学检查异常：全血细胞计数显示血小板减少或凝血功能检查异常。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 鼻腔出血：血液从前鼻孔流出，轻者可能仅表现为涕中带血，重者则为大量鲜红色血液流出。
     • 鼻腔不适：患者可能感到鼻腔内干燥、疼痛或灼热感。
     • 全身症状：频繁或大量出血时，患者可能出现头晕、乏力、面色苍白等贫血症状。在某些情况下，如高血压或血液病引起的鼻衄，可能会伴有头痛、视力模糊等症状。
   • 局部因素：
     • 外伤史：包括直接撞击、跌伤、挖鼻等行为引起的鼻腔黏膜损伤。
     • 炎症：如急性或慢性鼻炎、鼻窦炎，这些疾病会导致鼻腔黏膜充血、糜烂，从而引发出血。
     • 解剖结构异常：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻血管瘤等，这些异常结构可能导致鼻腔内压力分布不均，进而增加出血风险。
     • 干燥环境：在低湿度环境中，鼻腔黏膜容易干裂，从而增加出血的可能性。
   • 全身性因素：
     • 血液系统疾病：如血小板减少症、凝血功能障碍（如血友病）等，影响正常的止血机制。
     • 高血压：血压升高会增加鼻腔内血管的压力，使得血管更容易破裂。
     • 药物使用：长期服用抗凝药（如华法林）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等可干扰正常凝血过程，增加出血倾向。
     • 肝脏疾病：肝功能受损会影响体内凝血因子的合成，间接导致易出血状态。
     • 内分泌失调：甲状腺功能亢进或减退也可能引起鼻衄。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无直接观察到出血点，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（鼻腔出血+全身症状）。
     • 血液学检查异常（血小板减少或凝血功能异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 鼻窦CT扫描：
     • 判断逻辑：用于排除鼻窦炎、肿瘤等结构性病变，明确出血部位。
     • 异常意义：发现鼻窦炎、肿瘤或其他结构性病变，有助于鉴别诊断和治疗方案的制定。
   • 血管造影：
     • 判断逻辑：在怀疑大血管破裂或动静脉畸形时进行，可明确出血部位。
     • 异常意义：发现大血管破裂或动静脉畸形，为手术治疗提供定位信息。

2. 内镜检查：

   • 鼻内镜检查：
     • 判断逻辑：通过鼻内镜直接观察鼻腔内部，寻找出血点。
     • 异常意义：发现鼻腔内的出血点，明确出血部位，指导进一步治疗。

3. 临床鉴别检查：

   • 血压测量：
     • 判断逻辑：测量患者的血压，评估是否存在高血压。
     • 异常意义：高血压可能是鼻衄的一个诱因，控制血压有助于减少出血。
   • 药物使用史调查：
     • 判断逻辑：询问患者是否有长期服用抗凝药或非甾体类抗炎药的历史。
     • 异常意义：了解药物使用情况，有助于判断出血原因并调整治疗方案。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液学检查：

   • 全血细胞计数：
     • 异常意义：血小板减少提示可能存在血液系统疾病，如血小板减少症。
   • 凝血功能检查：
     • PT（凝血酶原时间）：
     • 异常意义：延长提示凝血因子缺乏，如维生素K缺乏、肝功能障碍等。
     • APTT（活化部分凝血活酶时间）：
     • 异常意义：延长提示内源性凝血途径异常，如凝血因子VIII、IX、XI缺乏。
     • INR（国际标准化比值）：
     • 异常意义：升高提示凝血功能异常，常用于监测抗凝治疗效果。

2. 生化检查：

   • 肝功能检查：
     • ALT（丙氨酸氨基转移酶）：
     • 异常意义：升高提示肝功能受损，可能影响凝血因子的合成。
     • AST（天门冬氨酸氨基转移酶）：
     • 异常意义：升高提示肝功能受损。
     • ALP（碱性磷酸酶）：
     • 异常意义：升高提示胆道阻塞或骨代谢异常。
     • 总胆红素：
     • 异常意义：升高提示肝功能受损或溶血。

3. 尿常规：

   • 隐血试验：
     • 异常意义：阳性提示可能有肾脏或泌尿系统出血，需进一步检查。

4. 其他检查：

   • 甲状腺功能检查：
     • TSH（促甲状腺激素）：
     • 异常意义：升高提示甲状腺功能减退，降低提示甲状腺功能亢进。
     • FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）：
     • 异常意义：升高提示甲状腺功能亢进，降低提示甲状腺功能减退。
     • FT4（游离甲状腺素）：
     • 异常意义：升高提示甲状腺功能亢进，降低提示甲状腺功能减退。

四、总结

• 确诊核心依赖于直接观察到出血点和血液学检查异常，结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（鼻窦CT、血管造影）和内镜检查（鼻内镜）为主，帮助明确出血部位和病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液学检查结果（如血小板计数、凝血功能），以及肝功能和甲状腺功能检查结果。

权威依据：《耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《中华耳鼻咽喉科杂志》、《临床耳鼻咽喉科学》等专业期刊。