昏迷Coma

关键词

昏迷的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 意识完全丧失：患者对外界环境无感知，无法被唤醒，无论给予任何刺激均无反应。
   • 缺乏觉醒和睡眠周期：无自发睁眼动作，缺乏正常的觉醒和睡眠周期。
   • 对语言和疼痛刺激无反应：给予任何语言和疼痛刺激不能将患者唤醒。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 闭眼躺着，即使受到强烈有害刺激也无法唤醒。
     • 对伤害性刺激的运动反应仅限于反射性行为，如角膜反射、瞳孔反射等可能仍然存在。
     • 可能伴有肌肉松弛、大小便失禁等症状。
   • 伴随症状：发热、抽搐、恶心、呕吐等，这些症状可能因病因不同而出现。
   • 生命体征变化：
     • 呼吸频率、节律和深度的变化，如潮式呼吸、间停呼吸等。
     • 心率减慢或加快，血压波动。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有三项即可确诊昏迷。
   • 若患者有部分反应但符合大部分“支持条件”，则需结合其他辅助检查结果进行综合判断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 头颅CT/MRI：
     • 异常意义：显示脑出血、梗死、肿瘤、脑炎等病变，有助于确定昏迷的原因。
   • 胸部X线/CT：
     • 异常意义：评估是否存在肺部感染或其他并发症。

2. 电生理检查：

   • 脑电图（EEG）：
     • 异常意义：显示脑电活动的变化，有助于判断脑功能状态。例如，弥漫性慢波活动提示广泛的大脑皮质抑制。

3. 神经影像学检查：

   • 经颅多普勒超声（TCD）：
     • 异常意义：评估颅内血流情况，检测是否存在血管狭窄或血栓形成。

4. 临床鉴别检查：

   • 神经系统查体：
     • 异常意义：评估瞳孔、角膜反射、腱反射等，有助于判断昏迷的程度和定位病变部位。

5. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑食物或动物接触史，增强诊断指向性。例如，近期是否有药物中毒、酒精摄入史、头部外伤史等。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血常规：
     • 白细胞计数升高：提示感染。
     • 红细胞计数、血红蛋白水平：评估贫血情况。
   • 电解质、血糖、肝肾功能：
     • 低钠血症、高钾血症：提示电解质紊乱。
     • 血糖异常：如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
     • 肝肾功能异常：提示肝肾功能衰竭。

2. 毒物筛查：

   • 药物浓度测定：
     • 镇静剂、安眠药过量：提示药物中毒。
     • 酒精浓度：提示酒精中毒。
     • 重金属检测：如铅、汞中毒。

3. 脑脊液检查：

   • 脑脊液压力：
     • 升高：提示颅内压增高。
   • 细胞计数和生化：
     • 白细胞计数升高：提示中枢神经系统感染。
     • 蛋白质含量升高：提示炎症或感染。
     • 糖含量降低：提示细菌性脑膜炎。

4. 代谢指标：

   • 血气分析：
     • 低氧血症：提示缺氧。
     • 酸碱平衡失调：提示代谢性或呼吸性酸中毒/碱中毒。

5. 内分泌指标：

   • 甲状腺功能检查：
     • 甲状腺功能减退：提示甲状腺功能减退症。
   • 皮质醇水平：
     • 降低：提示肾上腺功能不全。

四、总结

• 确诊核心依赖于患者的临床表现，尤其是意识完全丧失和对刺激无反应。
• 辅助检查以影像学（头颅CT/MRI）和电生理检查（EEG）为主，结合实验室检查结果，可以进一步明确昏迷的原因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如电解质紊乱、药物浓度、脑脊液检查等）。

权威依据：《中国临床急救手册》、《现代神经病学》、《实用内科学》。