脑脊液的临床所见Clinical findings in cerebrospinal fluid

关键词

脑脊液异常的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 脑脊液培养或分子生物学技术（如PCR）检出特定病原体（如细菌、病毒、真菌等）。
     • 特异性抗体检测阳性，如多发性硬化症中的寡克隆带（Oligoclonal Bands, OCBs）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 头痛：全头性或双侧颞部疼痛，性质多为钝痛、胀痛或搏动性疼痛。
     • 恶心与呕吐：伴随头痛出现。
     • 发热：尤其是感染性原因如细菌性或病毒性脑膜炎时更为常见。
     • 颈部僵硬：被动屈曲颈部时抵抗感增强。
     • 精神状态改变：混乱、嗜睡、意识水平下降等。
     • 癫痫发作：局灶性或全身性强直-阵挛发作。
     • 感觉异常：肢体麻木、刺痛感或无力感。
     • 视力问题：视力模糊、复视或视野缺损。
   • 典型体征：
     • 脑膜刺激征：Kernig征和Brudzinski征阳性。
     • 颅神经受累：面瘫、眼睑下垂、眼球运动障碍等。
     • 神经系统局灶性体征：偏瘫、肌力减弱、腱反射异常等。
   • 非典型体征：
     • 皮肤瘀点或瘀斑。
     • 脑积水表现：头围增大、前囟膨隆（婴幼儿）、视乳头水肿等。
     • 脊柱异常：脊柱侧弯或局部压痛。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现。
     • 脑脊液常规检查和生化指标异常。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • MRI/CT扫描：
     • 异常意义：发现脑实质病变、脑室扩大、蛛网膜下腔增宽等。增强扫描有助于鉴别肿瘤、感染等。

2. 电生理检查：

   • 脑电图（EEG）：
     • 异常意义：显示癫痫样放电，提示癫痫发作或脑功能异常。

3. 神经系统评估：

   • 详细神经系统检查：
     • 判断逻辑：通过详细的神经系统检查，发现颅神经受累、肌肉力量和反射的变化，进一步支持诊断。

4. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑食物或动物接触史，增强诊断指向性，特别是在怀疑感染性疾病时。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 脑脊液培养阳性：直接确诊特定病原体感染。
   • PCR检测阳性：特异性基因检出支持早期或培养阴性病例的诊断。
   • 特异性抗体检测阳性：如多发性硬化症中的寡克隆带（OCBs）阳性。

2. 炎症标志物：

   • 白细胞计数升高：提示急性炎症反应。
   • 红细胞存在：提示颅内出血或腰穿损伤。
   • 蛋白质含量增高：感染、炎症或肿瘤等情况。
   • 葡萄糖含量降低：主要见于细菌性脑膜炎。
   • 氯化物浓度减少：常与低糖同时出现。
   • 乳酸水平上升：厌氧菌感染可能性大。

3. 免疫标记物：

   • IgG合成率增高：多发性硬化症等自身免疫性疾病。
   • 寡克隆带阳性：用于诊断多发性硬化症。

4. 酶活性变动：

   • 磷酸己糖异构酶(PHI)、乳酸脱氢酶(LDH)等显著升高：辅助判断病情严重程度及预后评估。

5. 其他生化指标：

   • β2-微球蛋白：在某些情况下可以作为炎症或肿瘤的标志物。
   • 髓鞘碱性蛋白（MBP）：在多发性硬化症等脱髓鞘疾病中可能升高。

6. 药物及毒素暴露：

   • 特定药物及其代谢产物在脑脊液中的浓度：帮助监测疗效及不良反应。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（如MRI/CT）和神经系统评估为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测）和其他生化指标。

权威依据：WHO《中枢神经系统感染性疾病诊断指南》、IDSA指南、美国神经病学会（AAN）指南。