心源性休克Cardiogenic shock

关键词

心源性休克的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 低血压：收缩压<90mmHg或平均动脉压下降>30mmHg，并持续超过30分钟。
   • 组织灌注不足：出现少尿（<20ml/h）、意识障碍、四肢湿冷等表现。
   • 心脏泵血功能障碍：肺动脉楔压(PAWP)大于18mmHg，心脏指数小于2.2L/(min·m²)。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 急性心肌梗死：心电图显示ST段抬高或压低，T波倒置等心肌缺血表现。
   • 超声心动图：提示心脏泵血功能显著下降，射血分数降低（EF<40%）。
   • 血液检查：乳酸水平升高（>2 mmol/L），血清心肌酶谱异常（如肌钙蛋白、CK-MB升高）。
   • 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）：CVP升高（>12cm H₂O），PAWP升高（>18mmHg）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中所有三项即可确诊。
   • 若无心脏指数或PAWP测量，需同时满足以下两项：
     • 持续低血压。
     • 组织灌注不足的表现（如少尿、意识障碍、四肢湿冷）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：可见心脏扩大、肺淤血或肺水肿，支持心源性休克的诊断。
   • 超声心动图：
     • 异常意义：评估心脏结构和功能，检测瓣膜功能异常、心腔扩大、射血分数降低等，明确心源性休克的原因。

2. 心电图：

   • 异常意义：显示ST段抬高或压低，T波倒置等心肌缺血表现，有助于识别急性心肌梗死等病因。

3. 血液动力学监测：

   • 中心静脉压（CVP）：
     • 判断逻辑：CVP升高（>12cm H₂O）提示右心负荷过重或心功能不全。
   • 肺动脉楔压（PAWP）：
     • 判断逻辑：PAWP升高（>18mmHg）提示左心功能不全，是心源性休克的重要指标之一。

4. 其他检查：

   • 冠状动脉造影：
     • 异常意义：明确冠状动脉病变的位置和程度，适用于怀疑急性冠脉综合征导致的心源性休克。
   • 心脏磁共振成像（MRI）：
     • 异常意义：评估心肌损伤范围和心功能，适用于需要详细心脏结构和功能评估的情况。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 乳酸水平：
     • 异常意义：乳酸水平升高（>2 mmol/L）提示组织缺氧，是心源性休克的重要标志之一。
   • 心肌酶谱：
     • 异常意义：肌钙蛋白、CK-MB等心肌酶谱异常升高，提示心肌损伤，常见于急性心肌梗死。
   • 电解质和肾功能：
     • 异常意义：电解质紊乱（如高钾血症）和肾功能异常（如肌酐升高）提示器官功能受损。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：CRP升高提示炎症反应，但非特异性，需结合其他指标综合判断。
   • 白细胞计数：
     • 异常意义：白细胞计数升高提示感染或炎症反应，需进一步鉴别诊断。

3. 凝血功能：

   • D-二聚体：
     • 异常意义：D-二聚体升高提示凝血系统激活，可能与急性肺栓塞相关。
   • 凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）：
     • 异常意义：PT和APTT延长提示凝血功能障碍，需注意出血风险。

4. 动脉血气分析：

   • PaO₂：
     • 异常意义：PaO₂降低提示低氧血症，常见于肺淤血或肺水肿。
   • pH值：
     • 异常意义：pH值降低（代谢性酸中毒）提示组织灌注不足和缺氧。

四、总结

• 确诊核心依赖于持续低血压、组织灌注不足和心脏泵血功能障碍的证据。超声心动图和心电图是重要的辅助检查手段。
• 辅助检查以影像学（胸部X线、超声心动图）和血液动力学监测（CVP、PAWP）为主，结合心电图和血液检查结果，有助于明确病因和评估病情严重程度。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联心肌酶谱、乳酸水平、凝血功能和动脉血气分析结果，为治疗提供依据。

权威依据：《内科学》教材相关内容、《美国心脏病学会杂志》(JACC)发表的相关研究文章、《心血管病学专著及临床指南》。