肉芽肿疾病相关性间质性肺疾病Interstitial lung diseases associated with granulomatous diseases

关键词

肉芽肿疾病相关性间质性肺疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 组织病理学证据：
     • 肺活检标本中发现典型的肉芽肿病变，包括巨噬细胞及其衍生物形成的结节状结构。
     • 具体表现为上皮样细胞和多核巨细胞聚集，伴或不伴干酪样坏死。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 进行性加重的呼吸困难（高，70%-90%）。
     • 持续性干咳（高，60%-80%）。
     • 乏力（中，40%-60%）。
     • 体重下降（低，10%-30%）。
   • 体征：
     • 双肺底部可闻及细湿啰音或Velcro啰音（高，70%-90%）。
     • 杵状指（中，30%-50%）。
     • 发绀（低，10%-20%）。
   • 影像学特征：
     • 高分辨率CT (HRCT) 显示肺间质增厚、蜂窝状改变、磨玻璃影以及小叶间隔增厚（高，90%-95%）。
   • 实验室检查：
     • 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高（中，40%-60%）。
     • 肺功能测试显示限制性通气障碍模式，肺总量 (TLC) 和残气量 (RV) 减少；弥散功能障碍，一氧化碳弥散量 (DLCO) 明显降低（高，70%-90%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的组织病理学证据即可确诊。
   • 若无组织病理学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（进行性加重的呼吸困难+持续性干咳）。
     • 影像学特征（HRCT显示肺间质增厚、蜂窝状改变、磨玻璃影等）。
     • 实验室检查（血沉和CRP升高，肺功能测试异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线检查：
     • 异常意义：常见双侧弥漫性网状或磨玻璃影（高，70%-90%）。
   • 高分辨率CT (HRCT)：
     • 异常意义：显示肺间质增厚、蜂窝状改变、磨玻璃影以及小叶间隔增厚（高，90%-95%）。
   • 判断逻辑：HRCT是诊断肉芽肿性间质性肺疾病的重要手段，可以提供详细的肺部结构信息，有助于鉴别诊断。

2. 肺功能测试：

   • 异常意义：限制性通气障碍模式，肺总量 (TLC) 和残气量 (RV) 减少；弥散功能障碍，一氧化碳弥散量 (DLCO) 明显降低（高，70%-90%）。
   • 判断逻辑：肺功能测试结果异常提示肺功能受损，结合影像学特征有助于诊断。

3. 支气管镜检查：

   • 经支气管肺活检 (TBLB)：
     • 异常意义：对肉芽肿性病变尤其是结节病的阳性率可达60-70%，结合特殊组织病理技术或染色，有助于鉴别诊断（中，40%-60%）。
   • 判断逻辑：TBLB可以获取肺组织样本，进行病理学检查，明确肉芽肿的存在。

4. 血液检查：

   • 血沉 (ESR) 和C反应蛋白 (CRP)：
     • 异常意义：血沉和CRP升高，提示炎症反应（中，40%-60%）。
   • 判断逻辑：这些指标反映全身炎症状态，有助于评估疾病的活动性和严重程度。

5. 其他检查：

   • 免疫学检查：
     • 异常意义：自身免疫性疾病相关的肉芽肿性疾病可能伴有特定抗体的阳性，如抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 在肉芽肿性多血管炎 (GPA) 中阳性。
   • 微生物学检查：
     • 异常意义：分枝杆菌、真菌等感染可通过痰培养、血培养或其他体液培养进行检测，有助于排除感染性病因。

三、实验室检查的异常意义

1. 组织病理学检查：

   • 肺活检阳性：直接确诊肉芽肿性间质性肺疾病。
   • 典型肉芽肿结构：包括上皮样细胞和多核巨细胞聚集，伴或不伴干酪样坏死，支持诊断。

2. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：双侧弥漫性网状或磨玻璃影，提示间质性肺疾病。
   • 高分辨率CT (HRCT)：
     • 异常意义：肺间质增厚、蜂窝状改变、磨玻璃影以及小叶间隔增厚，提示肉芽肿性间质性肺疾病。

3. 肺功能测试：

   • 限制性通气障碍：
     • 异常意义：肺总量 (TLC) 和残气量 (RV) 减少，提示肺容积减少。
   • 弥散功能障碍：
     • 异常意义：一氧化碳弥散量 (DLCO) 明显降低，提示气体交换障碍。

4. 血液检查：

   • 血沉 (ESR) 升高：
     • 异常意义：提示慢性炎症反应。
   • C反应蛋白 (CRP) 升高：
     • 异常意义：提示急性炎症反应。

5. 免疫学检查：

   • 特异性抗体阳性：
     • 异常意义：如抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 在肉芽肿性多血管炎 (GPA) 中阳性，支持诊断。

6. 微生物学检查：

   • 病原体培养阳性：
     • 异常意义：如分枝杆菌、真菌等感染的阳性结果，有助于排除感染性病因。

四、总结

• 确诊核心依赖于组织病理学证据（肺活检），结合典型症状、体征及影像学特征。
• 辅助检查以影像学（HRCT）和肺功能测试为主，通过多种检查手段综合评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联组织病理学结果、影像学特征及免疫学和微生物学检查结果。

权威依据：《肺肉芽肿合并间质性肺病的诊断和治疗》、《间质性肺疾病》、《间质性肺疾病的医学介绍》。