未特指的胎儿的胎位不正或先露异常引起的梗阻性分娩Unspecified Obstructed labour due to malposition or malpresentation of fetus

关键词

未特指的胎儿的胎位不正或先露异常引起的梗阻性分娩的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 产程停滞客观证据：
     • 活跃期宫颈扩张停滞≥2小时（初产妇）或≥1小时（经产妇）。
     • 第二产程胎头下降停滞≥1小时（初产妇）或≥0.5小时（经产妇）。
   • 胎位异常影像学证据：
     • 超声检查明确显示持续性枕后位、面先露、额先露或复合先露等异常胎位。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 典型临床表现：
     • 产妇主诉剧烈腰背部疼痛（持续性枕后位特征）。
     • 宫缩压力监测显示无效宫缩（宫缩峰值<100 mmHg且持续时间<60秒）。
   • 胎儿窘迫征象：
     • 胎心监护出现反复晚期减速或变异减速（NST III类图形）。

3. 排除标准：

   • 排除明确原因的梗阻（如骨盆狭窄JB03、巨大儿JB06.2等）。
   • 排除非机械性产程停滞（如原发性宫缩乏力）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[产程监测] A --> D[实验室检查] B --> B1[超声检查] B --> B2[MRI检查] C --> C1[宫缩压力监测] C --> C2[宫颈扩张评估] C --> C3[胎头下降曲线] D --> D1[血常规] D --> D2[凝血功能]

判断逻辑：

1. 超声检查：

   • 枕后位：胎头枕骨朝向母体骶骨，双顶径>9.5cm可能提示头盆不称。
   • 面先露：显示胎儿颏部（下颌）为最低点，需评估颏前位/颏后位。
   • 决策树：异常先露→测量胎头俯屈角（>60°提示俯屈不良）→评估骨盆入口前后径（<11cm为狭窄）。

2. 宫缩监测：

   • 有效宫缩标准：每10分钟≥3次，峰值≥100 mmHg，持续40-60秒。
   • 若宫缩强度达标仍无进展，强烈提示机械性梗阻。

3. 胎心监护：

   • I类图形：继续观察；II类图形：改善母体体位/给氧；III类图形：立即终止分娩。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 白细胞>15×10⁹/L：提示宫内感染风险（尤其胎膜早破>18小时）。
   • 血红蛋白<100g/L：需警惕产时出血风险，备血准备。

2. 凝血功能：

   • 纤维蛋白原<2g/L：预警DIC风险（常见于产程延长>24小时）。
   • D-二聚体>5mg/L：提示血管内皮损伤，需评估血栓风险。

3. 动脉血气：

   • 母体乳酸>4mmol/L：提示组织灌注不足，需紧急干预产程。
   • 碱剩余<-6mmol/L：提示代谢性酸中毒，与胎儿窘迫正相关。

四、临床处理路径

1. 初步评估：超声确认胎位异常类型+宫缩有效性分析。
2. 干预阶梯：
   • 一级：改变母体体位（手膝位纠正枕后位）。
   • 二级：缩宫素加强宫缩（仅限协调性宫缩乏力）。
   • 三级：器械助产（胎头已达+2以下且非额先露）。
   • 四级：即刻剖宫产（III类胎心监护/颏后位/复合先露）。

参考文献：

• FIGO《产时监护指南》(2023)
• ACOG《产科手术共识》(2023)
• RCOG《胎位异常管理指南》(2022)