产程或分娩时插管困难Difficult intubation during labour or delivery

关键词

产程或分娩时插管困难 (JB0C.71) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 多次尝试插管失败：在标准操作程序下，经过3次或以上的尝试仍无法成功插入气管内导管。
   • 面罩通气效果差：使用面罩进行通气时，氧饱和度持续下降，无法维持在90%以上。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 急性呼吸窘迫：产妇出现呼吸急促、气短等症状。
   • 低氧血症：动脉血氧饱和度显著下降，通过脉搏血氧仪监测发现血氧饱和度低于90%。
   • 喉部水肿或出血：喉镜检查显示喉部组织肿胀或轻微出血。
   • 牙齿损伤：由于不当操作导致的牙齿松动或脱落。
   • 心率加快：应激状态下，患者的心率明显升高。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确插管失败记录，需同时满足以下两项：
     • 面罩通气效果差（血氧饱和度持续下降）。
     • 有解剖学因素或技术操作相关问题的支持证据。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线或CT扫描：
     • 异常意义：在某些情况下，可能显示肺部并发症如吸入性肺炎，帮助评估气道情况和排除其他原因导致的呼吸困难。

2. 临床鉴别检查：

   • Mallampati 分级：
     • 判断逻辑：评估舌头相对于口腔后壁的位置关系，分级越高表示插管难度越大。Mallampati III 或 IV 级提示高风险。
   • 颈椎活动度评估：
     • 判断逻辑：通过颈部伸展和屈曲测试，评估颈椎活动范围，活动受限会增加插管难度。

3. 功能性检查：

   • 喉镜检查：
     • 判断逻辑：直接观察喉部结构，评估声门暴露情况，发现喉部水肿、出血或其他损伤。
   • 纤维支气管镜检查：
     • 判断逻辑：在多次尝试插管失败后，使用纤维支气管镜引导插管，提高成功率。

4. 心理评估：

   • 焦虑量表评估：
     • 判断逻辑：评估产妇的心理状态，焦虑和紧张情绪可能影响插管过程。

三、实验室检查的异常意义

1. 动脉血气分析：

   • 低氧血症：动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>45 mmHg。
   • 酸碱平衡失调：pH值<7.35，提示代谢性或呼吸性酸中毒。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：非特异性炎症指标，可能反映局部组织损伤或感染。
   • 白细胞计数（WBC）升高：提示感染或炎症反应。

3. 电解质和代谢指标：

   • 钾离子（K+）：高钾血症（>5.0 mmol/L）或低钾血症（<3.5 mmol/L），提示电解质紊乱。
   • 血糖（Glu）：高血糖（>10.0 mmol/L）或低血糖（<3.9 mmol/L），提示代谢异常。

4. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT） 和 活化部分凝血活酶时间（APTT） 延长：提示凝血功能障碍，可能影响手术安全。

四、总结

• 确诊核心依赖于多次插管失败和面罩通气效果差的临床表现。
• 辅助检查以影像学（胸部X线或CT扫描）、临床评估（Mallampati分级、颈椎活动度）和功能性检查（喉镜、纤维支气管镜）为主，综合评估插管难度。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血气分析、炎症标志物和电解质等结果，全面评估产妇的生理状态和潜在并发症。

权威依据：《中国协和医科大学中国医学科学院整形外科医院麻醉科》发布的研究报告，《2015年OAA/DAS 《产科困难气管插管和气管插管失败管理指南》解读》等相关专业指导文件。