新生儿胆汁性呕吐Bilious vomiting of newborn

关键词

新生儿胆汁性呕吐的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学证实机械性梗阻：
     • 腹部超声或上消化道造影显示明确的结构异常（如十二指肠闭锁、肠旋转不良伴中肠扭转）。
     • 腹部X线片显示典型"双泡征"（十二指肠闭锁）或螺旋状肠袢（肠扭转）。
   • 手术探查确认：术中直视下发现先天性肠道畸形或梗阻性病变。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 典型临床表现：
     • 出生后24-72小时内出现胆汁性呕吐（呕吐物黄绿色，pH>7.0）。
     • 伴随腹胀、肠鸣音减弱或消失。
   • 实验室异常：
     • 代谢性碱中毒（血pH>7.45，HCO3->26 mmol/L）。
     • 低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）或低钠血症（血钠<135 mmol/L）。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下三项：
     • 胆汁性呕吐持续超过2次。
     • 腹胀进行性加重。
     • 电解质紊乱（至少两项指标异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   一级检查：腹部X线立位片 → 发现气液平面/双泡征 → 提示机械性梗阻
   ↓（若阴性或不确定）
   二级检查：腹部超声（重点评估肠旋转/肠壁厚度） → 发现肠扭转/肠闭锁
   ↓（仍不明确）
   三级检查：上消化道造影（碘海醇造影剂） → 明确梗阻部位

2. 判断逻辑：

   • 腹部X线：
     • 气液平面≥3个提示小肠梗阻，需与NEC鉴别（后者可见肠壁积气）。
   • 超声检查：
     • 肠旋转不良特征：肠系膜上动脉与肠系膜上静脉位置异常（正常为动脉在静脉左侧）。
   • 上消化道造影：
     • 造影剂停滞于十二指肠降部提示闭锁，呈"螺旋状"走行提示中肠扭转。

三、实验室检查的异常意义

1. 电解质与血气分析：

   • 代谢性碱中毒（HCO3->26 mmol/L）：提示近端梗阻导致的胃酸大量丢失。
   • 低钾血症（<3.5 mmol/L）：长期呕吐导致钾离子随胃液丢失，需警惕心律失常。

2. 炎症标志物：

   • CRP升高（>10 mg/L）：提示可能合并NEC或脓毒症。
   • 降钙素原异常（>0.5 ng/mL）：需紧急排查全身性感染。

3. 肝功能检测：

   • 直接胆红素升高（>2 mg/dL）：需排除胆道闭锁（GGTP>300 U/L可支持）。

4. 遗传学检测：

   • CFTR基因突变：胎粪性肠梗阻患者中约85%存在囊性纤维化相关突变。

四、总结

• 诊断核心依赖于影像学发现（超声/X线/造影），早期识别肠旋转不良可避免肠坏死。
• 实验室检查聚焦电解质失衡和感染标志物，代谢性碱中毒是近端梗阻的特征性改变。
• 紧急处理指征：呕吐伴胆汁+腹胀+肠鸣音消失，需在6小时内完成影像学评估。

参考文献：
《实用新生儿学》（第5版）
Nelson Textbook of Pediatrics（21st ed）
中华医学会儿科学分会《新生儿呕吐诊断流程专家共识》