未特指的神经病理性疼痛Unspecified Neuropathic pain

关键词

未特指的神经病理性疼痛的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 神经系统损伤证据：
• 定量感觉测试（QST）显示温度觉或机械觉阈值异常（冷/热痛觉过敏或触诱发痛）。
• 皮肤活检病理学检查显示表皮内神经纤维密度（IENFD）≤第5百分位（年龄和性别匹配的正常值）。
• 典型疼痛特征：
• 持续性电击样、灼烧感或针刺样疼痛，符合神经解剖分布（如皮节或周围神经支配区）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

• 体征符合神经病理性疼痛特征：
• 机械性痛觉超敏（棉签轻划诱发疼痛）或痛觉过敏（针刺刺激反应增强）。
• 感觉缺失（针刺觉或振动觉减退）。
• 排除性证据：
• 已排除糖尿病性神经病变、带状疱疹后神经痛等特定病因。

3. 阈值标准：

• 必须同时满足以下两项：
• 符合"必须条件"中的神经系统损伤证据（QST或皮肤活检异常）。
• 存在典型疼痛特征。
• 若缺乏组织病理学证据，需同时满足：
• DN4问卷评分≥4分（敏感性82.9%，特异性89.9%）。
• 神经传导检查排除大纤维病变，MRI显示神经形态异常。

二、辅助检查

1. 功能性评估：

• 定量感觉测试（QST）：
• 判断逻辑：
• 冷/热痛觉阈值异常提示小纤维神经病变。
• 机械痛觉超敏提示中枢敏化。
• 检查层级：
  mermaid graph TD A[疼痛性质评估] --> B[QST温度觉测试] A --> C[QST机械觉测试] B --> D[冷觉阈值≤15℃] B --> E[热觉阈值≥40℃] C --> F[触诱发痛阳性]

2. 结构性评估：

• 皮肤活检：
• 判断逻辑：
• 表皮内神经纤维密度≤5.0 fibers/mm（下肢）提示小纤维神经病变。
• 需结合临床表现排除其他皮肤疾病干扰。
• 神经MRI：
• 异常意义：神经增粗（直径≥正常值1.5倍）或T2高信号提示炎性/压迫性病变。

3. 电生理评估：

• 神经传导检查：
• 判断逻辑：
• 正常传导速度但存在疼痛症状，提示小纤维病变。
• 运动神经传导异常提示大纤维受累（需重新评估诊断）。

三、实验室检查的异常意义

1. 免疫学指标：

• 抗神经节苷脂抗体阳性（滴度≥1:100）：提示自身免疫性神经病变可能，需排查副肿瘤综合征。

2. 代谢指标：

• HbA1c≥6.5%：需排除糖尿病性神经病变，即使无典型糖尿病症状。
• 维生素B12<200 pg/mL：提示营养性神经病变可能，需补充后重新评估。

3. 炎症标志物：

• CRP≥10 mg/L：提示系统性炎症反应，需排查结缔组织病相关神经病变。

4. 基因检测：

• SCN9A基因突变：与特发性小纤维神经病变相关，突变阳性支持遗传性病因。

四、诊断路径总结

1. 初筛：DN4问卷+疼痛分布图谱分析。
2. 确诊：QST联合皮肤活检（金标准组合，敏感性92%）。
3. 鉴别：

• MRI排除压迫性病变。
• 血清学筛查代谢/自身免疫指标。

4. 特殊人群：

• 老年患者需优先排除肿瘤相关神经病变。
• HLA-B27阳性者需监测反应性关节炎风险。

参考文献：

• IASP《神经病理性疼痛特别工作组2021诊断指南》
• 《Neurology》2023年小纤维神经病变诊断共识
• EFNS/PNS联合发布的神经病理性疼痛诊疗规范