未特指的共济失调疾病Unspecified Ataxic disorders

关键词

未特指的共济失调疾病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 基因检测阳性：检出脊髓小脑型共济失调（SCA）相关基因突变（如ATXN1、ATXN2、ATXN3等）。
   • 特征性影像学证据：MRI显示小脑萎缩（矢状位可见小脑蚓部体积缩小≥30%）。

2. 必须条件：

   • 核心运动障碍：
     • 步态共济失调（Romberg征阳性，睁闭眼均不能维持平衡）。
     • 指鼻试验/跟膝胫试验阳性（动作分解、意向性震颤）。
   • 病程特征：慢性进行性病程（≥6个月症状持续进展）。

3. 支持条件：

   • 伴随体征：
     • 水平性/旋转性眼球震颤（注视诱发，幅度≥2mm）。
     • 构音障碍（断续性、爆发性语言）。
   • 电生理异常：
     • 体感诱发电位（SEP）中枢传导时间延长≥8ms。

4. 阈值标准：

   • 符合"金标准"中任意一项可确诊。
   • 若无基因/影像证据，需同时满足：
     • 必须条件中全部核心运动障碍
     • 至少两项支持条件

二、辅助检查

检查项目树：

┌─神经影像学
│ ├─MRI（含DWI/矢状位薄层扫描）
│ └─CT（急诊排除出血/占位）
├─电生理评估
│ ├─体感诱发电位（SEP）
│ ├─脑干听觉诱发电位（BAEP）
│ └─视觉诱发电位（VEP）
├─代谢筛查
│ ├─维生素B12/叶酸
│ ├─甲状腺功能
│ └─重金属检测
└─遗传学检测
├─SCA基因Panel
└─全外显子测序（WES）

判断逻辑：

1. MRI：

   • 优先采用3T MRI薄层扫描（层厚≤1mm），小脑蚓部矢状径＜35mm提示萎缩。
   • DWI序列可早期发现小脑白质微结构改变。

2. 诱发电位：

   • SEP中枢传导时间＞25ms提示脊髓后索损害（排除多发性硬化）。
   • BAEP波间期延长＞4.5ms提示脑干传导异常。

3. 基因检测：

   • SCA1-40基因Panel为首选，检测到CAG重复扩增（如ATXN3＞55次）可确诊。
   • 阴性病例建议WES检测罕见突变（如POLG、FXN）。

三、实验室参考值的异常意义

1. 维生素B12（<200 pg/mL）：

   • 提示亚急性联合变性，需立即补充维生素B12（1000 μg/d肌注）。

2. TSH（>10 mIU/L）：

   • 甲状腺功能减退可致可逆性共济失调，需左甲状腺素替代治疗。

3. 血清铜蓝蛋白（<15 mg/dL）：

   • 联合24小时尿铜＞100 μg需排除肝豆状核变性。

4. 基因检测：

   • ATXN1 CAG重复≥39次：确诊SCA1，需启动多巴胺受体调节剂治疗。
   • FXN GAA重复＞66次：提示Friedreich共济失调，需心功能监测。

四、鉴别诊断要点

1. 酒精性小脑变性：

   • MRI特征：小脑蚓部前部选择性萎缩，血乙醇浓度＞50 mg/dL。

2. 副肿瘤性共济失调：

   • 抗Yo抗体阳性，PET-CT显示隐匿性肿瘤（尤其卵巢/乳腺）。

3. 多系统萎缩（MSA-C）：

   • "十字面包征"（脑桥T2高信号），伴自主神经功能障碍。

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会《遗传性共济失调诊断指南》2023版
2. Lancet Neurol. 2021;20(9):735-746（国际共济失调研究协作组共识）
3. Neurology. 2022;98(10):e1038-e1048（SCA基因诊断标准更新）