未特指的肾盂恶性肿瘤Unspecified Malignant neoplasms of renal pelvis

关键词

未特指的肾盂恶性肿瘤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 组织病理学确诊：
     • 通过输尿管镜活检或手术切除标本的组织病理学检查，证实存在恶性上皮细胞（移行细胞癌、鳞状细胞癌或腺癌）。
     • 肿瘤明确起源于肾盂上皮层（需排除转移性肿瘤）。

2. 支持条件（临床与影像学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 无痛性肉眼血尿（发生率>80%）。
     • 患侧腰痛（30%-50%），伴或不伴腹部可触及包块（5%-15%）。
   • 影像学证据：
     • CT尿路造影（CTU）显示肾盂内充盈缺损或占位性病变（敏感性>90%）。
     • 排除肾结石、结核等其他肾盂占位性疾病。
   • 高危因素支持：
     • 长期吸烟史（>20包年）。
     • Lynch综合征等遗传性癌症综合征家族史。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"即可确诊。
   • 若病理未明确但高度怀疑，需同时满足：
     • 典型临床表现（无痛性血尿+影像学占位）。
     • 尿液细胞学连续3次阳性（高级别肿瘤）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   一级筛查：
   ├─ 尿液检查：尿常规、尿液细胞学
   └─ 血液检查：肾功能、血常规
   二级影像学：
   ├─ 超声（初筛肾积水/占位）
   ├─ CT尿路造影（CTU，金标准）
   └─ MRI（肾功能不全者替代方案）
   三级内镜确诊：
   ├─ 膀胱镜（排除膀胱癌）
   └─ 输尿管软镜（肾盂直视活检）

2. 判断逻辑：

   • CT尿路造影（CTU）：
     • 充盈缺损：需鉴别肿瘤（轻度强化）vs. 结石（高密度）vs. 血块（短期变化）。
     • 肾盂壁增厚>3mm：提示肿瘤浸润可能。
   • 尿液细胞学：
     • 高级别肿瘤检出率60%，低级别<20%；连续3次阳性可替代活检。
   • 输尿管软镜活检：
     • 乳头状/菜花样病变直接提示恶性，需取≥3个活检点。

三、实验室检查的异常意义

1. 尿液细胞学：

   • 阳性（发现恶性细胞）：
     • 高度提示尿路上皮癌，需立即行影像学及内镜确认。
     • 假阴性常见于低级别肿瘤，需重复检测。

2. 肾功能：

   • 肌酐升高（>115μmol/L）：
     • 提示梗阻性肾病（肿瘤阻塞输尿管）或肾实质破坏。
     • 需紧急解除梗阻（如肾造瘘）。

3. 血常规：

   • 血红蛋白<110g/L：
     • 提示慢性失血（持续血尿），需输血支持。
   • 白细胞>10×10⁹/L：
     • 提示合并感染（如梗阻性肾盂肾炎）。

4. 尿液常规：

   • 红细胞>50/HPF：
     • 无症状血尿需排查肾盂肿瘤（尤其40岁以上）。
   • 白细胞>10/HPF+亚硝酸盐阳性：
     • 提示合并尿路感染，需先抗感染再评估肿瘤。

四、诊断流程总结

• 初筛：无症状血尿患者首选CTU+尿液细胞学。
• 确诊：CTU发现占位→输尿管软镜活检病理确诊。
• 分期：增强CT评估浸润深度及淋巴结转移。
• 注意：约30%-50%患者合并膀胱癌，需常规膀胱镜检查。

参考文献：

• EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma (2025)
• NCCN Bladder Cancer Guidelines (2025)
• 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2024版）