其他特指的治疗相关性髓系肿瘤Other specified Therapy-related myeloid neoplasms
编码2A60.2Y
关键词
索引词Therapy-related myeloid neoplasms、其他特指的治疗相关性髓系肿瘤
缩写t-MN、TRMN
别名治疗相关性髓系肿瘤、化疗后髓系肿瘤、放疗后髓系肿瘤、治疗相关性急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征、继发性髓系肿瘤、治疗诱发的髓系肿瘤、治疗相关的髓系恶性肿瘤
其他特指的治疗相关性髓系肿瘤（2A60.2Y）诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
-
金标准（确诊依据）：
- 骨髓活检病理学检查：
- 骨髓原始细胞比例≥5%且<20%（符合MDS标准）或≥20%（符合AML标准）。
- 存在治疗相关性特征性病理改变：巨核细胞形态异常、红系病态造血、粒系成熟停滞。
- 细胞遗传学/分子生物学确诊：
- 检出治疗相关性特征性遗传学异常：TP53突变（阳性率>70%）、单体7/del(7q)（阳性率50%-60%）、复杂核型（≥3种异常）。
- 骨髓活检病理学检查：
-
必须条件（核心诊断要素）：
- 明确治疗暴露史：
- 接受过细胞毒性化疗（烷化剂/拓扑异构酶II抑制剂）或放疗，潜伏期≥1年（中位5-7年）。
- 持续性血细胞减少（满足≥1项）：
- 血红蛋白<100 g/L（持续≥4个月）
- 中性粒细胞绝对值<1.5×10⁹/L
- 血小板<100×10⁹/L
- 克隆性造血证据：
- 骨髓或外周血检测到≥1个髓系肿瘤相关驱动突变（TP53、ASXL1、RUNX1等）。
- 明确治疗暴露史：
-
支持条件（强化诊断依据）：
- 典型临床表现：
- 进行性贫血症状（乏力、苍白）+出血倾向（血小板减少相关）。
- 感染易感性增加（中性粒细胞减少相关）。
- 特征性实验室异常：
- 血清乳酸脱氢酶（LDH）>250 U/L（敏感性60%-75%）。
- 骨髓纤维化（MF-1级以上）。
- 影像学支持：
- PET-CT显示骨髓代谢弥漫性增高（SUVmax>3.5）。
- 典型临床表现：
二、辅助检查
mermaid graph TD A[辅助检查体系] --> B[病史评估] A --> C[实验室检查] A --> D[影像学检查] A --> E[病理学检查]
B --> B1(化疗/放疗史追溯) B --> B2(潜伏期计算)
C --> C1(全血细胞计数) C --> C2(骨髓穿刺涂片) C --> C3(流式细胞免疫分型) C --> C4(细胞遗传学核型) C --> C5(NGS基因突变检测)
D --> D1(腹部超声) D --> D2(全身PET-CT) D --> D3(MRI骨髓成像)
E --> E1(骨髓活检病理) E --> E2(免疫组化染色)
判断逻辑：
- 病史评估：
- 优先确认细胞毒治疗史（药物类型/剂量/时间），潜伏期<1年需排除急性损伤反应。
- 实验室阶梯诊断：
- 血常规异常→骨髓涂片（原始细胞比例/病态造血）→流式细胞（异常免疫表型）→遗传学检测（核型/NGS）。
- 影像学定位：
- PET-CT高代谢区指导骨髓靶向穿刺，MRI评估骨髓浸润范围。
- 病理确诊：
- 骨髓活检金标准需结合免疫组化（CD34/CD117/MPO）定量原始细胞。
三、实验室检查的异常意义
| 检查项目 | 异常阈值 | 临床意义 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 全血细胞计数 | Hb<100 g/L PLT<100×10⁹/L ANC<1.5×10⁹/L |
骨髓衰竭标志，提示疾病进展风险 | 输血支持+感染预防 |
| 骨髓原始细胞比例 | ≥5% | MDS转化临界值；≥20%为AML转化 | 启动疾病分期治疗 |
| 染色体核型分析 | 复杂核型（≥3异常） 单体7/del(7q) |
治疗相关性特征，预后不良标志（OS<12个月） | 优先考虑异基因移植 |
| TP53突变 | VAF≥10% | 核心驱动突变，耐药性强（缓解率<20%） | 靶向治疗（EPI-7386等）或临床试验 |
| 血清LDH | >250 U/L | 反映肿瘤负荷和细胞溶解，>500 U/L提示高侵袭性 | 加强疾病监测频率 |
| 骨髓纤维化分级 | MF≥2级（WHO标准） | 微环境重塑标志，与造血衰竭和转化风险正相关 | 联合芦可替尼治疗 |
四、诊断流程要点
- 确诊路径：
- 治疗史+血细胞减少 → 骨髓活检+遗传学检测 → 符合WHO分类标准（2022版）。
- 鉴别重点：
- 区别于原发髓系肿瘤：TP53突变率（t-MN:70% vs 原发AML:10%）、复杂核型比例（t-MN:80% vs 原发MDS:20%）。
- 预后分层：
- 极高危组：TP53突变+复杂核型（2年生存率<5%）。
参考文献：
[1] WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid Tumours (5th ed., 2022).
[2] NCCN Guidelines®: Myelodysplastic Syndromes (Version 3.2025).
[3] Arber DA, et al. Blood (2022): Therapy-related myeloid neoplasms in the revised WHO classification.