急性全骨髓增殖症伴骨髓纤维化Acute panmyelosis with myelofibrosis

关键词

急性全骨髓增殖症伴骨髓纤维化的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 骨髓活检结果：骨髓活检显示显著的纤维化和全骨髓增生，伴有大量胶原纤维沉积和不同程度的炎症细胞浸润。
   • 外周血象：全血细胞减少（红细胞、白细胞及血小板数量均低于正常范围），且外周血涂片可见幼粒细胞、幼红细胞以及泪滴形红细胞等异常形态。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 全身性症状：乏力（常见，高 70%-90%）、体重下降（常见，高 50%-70%）、发热（常见，中 40%-60%）。
     • 血液系统症状：出血倾向（如皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血，常见，高 70%-90%）、贫血症状（面色苍白、心悸、气短、头晕等，常见，高 80%-90%）、反复感染（如呼吸道感染、泌尿系统感染，常见，中 50%-70%）。
     • 骨骼相关症状：骨痛（较少见，低 20%-40%）、关节痛（较少见，低 20%-40%）。
   • 体征：
     • 皮肤体征：皮肤可见散在的出血点或大片瘀斑（常见，高 70%-90%）、轻度黄疸（较少见，低 20%-40%）。
     • 淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大（较少见，低 20%-40%）。
     • 肝脾肿大：脾脏肿大较为常见（常见，高 60%-80%）、肝脏轻度肿大（较少见，低 20%-40%）。
   • 影像学检查：X线或CT扫描显示脾脏肿大或其他器官受累情况（常见，高 60%-80%）。
   • 基因突变：部分病例中发现JAK2 V617F突变（较低，约 20%-40%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的两项即可确诊。
   • 若无骨髓活检结果，需同时满足以下三项：
     • 全血细胞减少且外周血涂片异常。
     • 典型临床表现（至少包括全身性症状、血液系统症状中的两项）。
     • 影像学检查支持（如脾脏肿大）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：发现脾脏肿大或其他器官受累情况，支持APMF的诊断。
   • X线或CT扫描：
     • 判断逻辑：识别骨骼病变及其他器官受累情况，如脾脏肿大。有助于排除其他疾病，并支持APMF的诊断。

2. 临床鉴别检查：

   • 骨髓穿刺：
     • 异常意义：骨髓穿刺困难，即使成功获取样本也可能因纤维化而难以准确评估造血状况。
   • 骨髓活检：
     • 判断逻辑：显微镜下可见大量胶原纤维沉积，伴有不同程度的炎症细胞浸润，是确诊的关键依据。

3. 分子生物学检测：

   • JAK2 V617F突变检测：
     • 异常意义：部分病例中发现该突变的存在，提示可能与某些基因突变相关联。
     • 判断逻辑：结合临床表现和其他检查结果，有助于进一步明确诊断。

三、实验室检查的异常意义

1. 外周血象：

   • 全血细胞减少：红细胞、白细胞及血小板数量均低于正常范围，是APMF的典型特征。
   • 异常形态：外周血涂片可见幼粒细胞、幼红细胞以及泪滴形红细胞等，提示骨髓增生异常。

2. 骨髓象：

   • 纤维化：骨髓内广泛存在的纤维组织取代了正常的造血微环境，是APMF的主要病理特征。
   • 造血功能抑制：正常的造血功能受到抑制，导致全血细胞减少。

3. 凝血功能：

   • 凝血酶原时间（PT）延长：提示凝血功能障碍，增加出血风险。
   • 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：同样提示凝血功能异常。

4. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：提示存在炎症反应，但非特异性。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

5. 基因突变检测：

   • JAK2 V617F突变阳性：提示可能与某些基因突变相关联，有助于诊断。

四、总结

• 确诊核心依赖于骨髓活检结果和外周血象，结合典型的临床表现和影像学检查。
• 辅助检查以影像学（如腹部超声/CT、X线或CT扫描）和分子生物学检测（如JAK2 V617F突变）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联骨髓纤维化和全血细胞减少的特征。

权威依据：WHO《急性髓系白血病诊断指南》、NCCN指南、国际血液学会（International Society of Hematology, ISH）指南。