真性红细胞增多症Polycythaemia vera
编码XH0453
核心定义
真性红细胞增多症的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 骨髓三系增生：红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系均显著增生，以红系为主，细胞形态正常但数量异常增多。
- 网状纤维增生：部分病例可见早期骨髓纤维化，晚期可发展为明显髓外化生（如肝、脾）。
- 脾脏病理：脾脏显著肿大，红髓和白髓均受累，可见髓外造血。
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免疫组化特征
- JAK2突变检测：约50%-60%患者存在JAK2 V617F突变，少数携带CALR或MPL突变。
- 粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性：显著降低或阴性，与继发性红细胞增多症鉴别。
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分子病理特征
- JAK2 V617F突变：关键驱动突变，导致红细胞生成素（EPO）非依赖性增殖。
- 其他突变：CALR（约25%）、MPL（<5%）及TET2、ASXL1等基因变异可能协同作用。
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鉴别诊断
- 继发性红细胞增多症：需排除缺氧、肺部疾病或EPO异常分泌（如肾癌）。
- 慢性粒细胞白血病（CML）：Ph染色体阳性，白细胞显著增高。
- 原发性血小板增多症（ET）：以血小板增生为主，JAK2突变存在但红细胞不显著增多。
- 遗传性高氧亲和力血红蛋白病：需通过血红蛋白电泳鉴别。
二、肿瘤性质
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分类
- WHO分类：属于骨髓增殖性肿瘤（MPN），归类为“慢性骨髓增生性肿瘤，伴有JAK2突变”。
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生物学行为
- 克隆性：起源于造血干细胞的单克隆增殖，具有进展性。
- 恶性潜能：属低度恶性，但可进展为急性白血病（约10%-15%）或骨髓纤维化。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 高分化：早期红系、粒系及巨核系细胞分化正常，但增殖失控。
- 晚期：可出现形态异常或纤维化，分化能力下降。
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分期
- WHO分期：主要依据临床表现（如血栓、脾大、纤维化程度），无统一分期系统。
- 预后分层：根据血栓风险（如年龄、血小板计数）或基因突变类型（如ASXL1突变预后差）。
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 高龄（>60岁）、既往血栓史、血小板计数>1500×10⁹/L。
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病理高危因素
- JAK2 V617F突变负荷高、ASXL1/TET2等基因突变、显著骨髓纤维化。
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复发与转移风险
- 血栓形成：动脉/静脉血栓风险显著升高（年发生率约3%-5%）。
- 白血病转化：长期病程中约10%-15%患者进展为急性白血病。
五、临床管理建议
（需结合临床医生意见，此处仅提供原则性建议）
- 定期监测血常规、血细胞计数及基因突变状态。
- 预防血栓：低剂量阿司匹林（需评估出血风险）。
- 避免放血治疗后血栓反跳风险，需个体化评估。
总结
真性红细胞增多症是一种以JAK2驱动的克隆性红系增殖为特征的慢性骨髓增殖性肿瘤。其核心病理表现为骨髓三系增生、脾大及高黏血症，需与继发性红细胞增多症及其它MPN仔细鉴别。长期管理需关注血栓并发症及恶性转化风险，治疗需个体化综合评估。
参考文献
- WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition).
- Tefferi A, et al. Blood, 2007.
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines for Myeloproliferative Neoplasms.
- 中华血液学杂志相关共识（基于知识库中提及的国内文献整合）。