表面扩散性黑素瘤Superficial spreading melanoma

核心定义

Superficial Spreading Melanoma（SSM）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 表皮内播散：瘤细胞沿表皮基底层呈单个或巢状分布，可见Paget样播散（瘤细胞向表皮上层呈线状或单列排列）。
   • 核异型性：瘤细胞核大、深染，可见多形性、核仁明显，染色质粗颗粒状。
   • 真皮浸润：进展期可见肿瘤细胞突破基底膜带，侵入真皮浅层或深层。
   • 色素特征：瘤细胞内含黑色素颗粒，色素分布不均，部分区域可出现脱色素。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记：S-100（强阳性）、Melan-A（巢状分布区域阳性）、HMB-45（部分病例阳性）。
   • 辅助标记：SOX10、MITF（支持黑色素细胞来源）。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：约50%病例存在BRAF V600E突变，部分病例伴随NRAS或KIT突变。
   • 基因表达谱：与交界痣相比，SSM显示更显著的细胞周期调控基因异常。

4. 鉴别诊断

   • 良性痣：交界痣或复合痣（细胞形态一致，无核异型性及浸润性生长）。
   • 肢端型黑色素瘤（Acral Lentiginous Melanoma）：好发于足底/手掌，色素更密集，需结合临床部位。
   • 结节性黑色素瘤（Nodular Melanoma）：以垂直生长期为主，边界清晰，核分裂象密集。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“皮肤原发性黑色素瘤”，占比约70%（欧美人群）。
   • 亚型：根据生长模式分为“浅表扩散型”（原位期）和“侵袭性”（突破基底膜带）。

2. 生物学行为

   • 生长模式：早期以水平扩散为主（沿表皮），后期转为垂直浸润（侵入真皮）。
   • 转移倾向：进展期易发生淋巴结转移，晚期可转移至肺、肝、脑等器官。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分级标准：根据细胞异型性及核分裂象计数：
     • 低分化：核多形性显著，核分裂象＞1/HPF。
     • 中分化：核异型性中度，核分裂象≤1/HPF。

2. 分期

   • Breslow厚度：关键预后指标，分为≤1 mm（低危）、1–4 mm（中危）、＞4 mm（高危）。
   • Clark分级：根据浸润深度分为Ⅰ–Ⅴ级（Ⅴ级为穿透真皮-皮下脂肪交界）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 病灶厚度＞1 mm、溃疡形成、年龄＞60岁、既往黑色素瘤病史。

2. 病理高危因素

   • 溃疡：显著增加转移风险（OR≈2–3倍）。
   • 高倍有丝分裂：＞1/HPF与不良预后相关。
   • 垂直生长相：浸润深度＞1 mm时需警惕转移。

3. 复发与转移风险

   • 淋巴结转移：Breslow厚度＞1 mm时风险＞20%。
   • 远处转移：厚度＞4 mm或Clark分级Ⅳ–Ⅴ级者5年转移率可达30–50%。

五、临床管理建议

• 确诊依赖病理：需完整切除病灶并评估边缘及深度。
• 随访监测：高危患者需定期皮肤镜检查及影像学评估（如淋巴结超声）。

总结

Superficial Spreading Melanoma是皮肤黑色素瘤最常见的类型，以水平扩散为特征，早期诊断依赖组织病理学结合免疫组化。其生物学行为与厚度、浸润深度及分子特征密切相关，需通过多学科协作进行风险分层及长期随访。

参考文献

• Mintz et al. Ultrastructural study of superficial spreading melanoma and benign simulants. Journal of Investigative Dermatology, 1984.
• Forman et al. Is superficial spreading melanoma still the most common form of malignant melanoma? Journal of Cutaneous Pathology, 2008.
• 韩宝三等. 乳房浅表扩散性恶性黑素瘤病理特征分析. 中华病理学杂志, 2015.