结节性黑素瘤Nodular melanoma

核心定义

结节性黑色素瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 垂直生长为主：肿瘤细胞沿真皮和皮下组织垂直浸润性生长，常形成巢状、条索状或单个细胞散在的模式。
   • 细胞异型性显著：瘤细胞核大、深染，可见病理性核分裂象及多核巨细胞，胞质丰富或透明。
   • 溃疡形成常见：约60%-70%病例可见肿瘤表面溃疡，与预后不良相关。
   • 黑色素含量不一：部分区域黑色素明显（蓝黑色或棕色），部分区域呈无色素性（红色或无色）。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记物：
     • S-100蛋白：阳性（标记黑色素细胞来源）。
     • Melan-A：阳性（特异性较高）。
     • HMB-45：阳性（部分病例）。
   • 辅助标记物：
     • SOX10、MITF：支持黑色素瘤诊断。
     • BRAF V600E：约50%病例存在突变（需结合分子检测）。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：BRAF、NRAS、KIT等基因突变常见，但结节型中BRAF突变率略低于浅表扩散型。
   • 预后相关分子标志物：如PD-L1表达可能与免疫治疗反应相关。

4. 鉴别诊断

   • 其他黑色素瘤亚型：如浅表扩散型（水平生长为主）、肢端型（好发于肢端）。
   • 基底细胞癌：基底样排列，无黑色素特征。
   • 鳞状细胞癌：角化不良，细胞间桥明显。
   • 恶性蓝痣：真皮内成熟黑色素细胞聚集，无浸润性生长。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于侵袭性黑色素瘤（Invasive Melanoma）亚型。
   • 恶性程度：高恶性潜能，生长迅速，易早期转移。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：垂直生长为主，易侵犯深层组织。
   • 转移倾向：淋巴结转移率高（约30%-50%），晚期可发生远处转移（肺、肝、脑）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化或未分化：瘤细胞形态异型性显著，与预后不良相关。

2. 分期（Breslow厚度系统）

   • 分期标准：根据肿瘤垂直厚度（Breslow厚度）及溃疡、淋巴结转移情况划分：
     • I期：厚度≤1mm，无溃疡及转移。
     • II期：厚度＞1mm或伴溃疡，无转移。
     • III期：区域淋巴结转移。
     • IV期：远处器官转移。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤厚度：＞4mm显著增加转移风险。
   • 溃疡形成：独立预后不良因素。
   • 部位：头颈部或肢端病变预后较差。

2. 病理高危因素

   • 高核分裂象计数：＞1/mm²提示侵袭性高。
   • 垂直生长相：无原位癌成分，直接垂直浸润。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：与手术切缘状态相关。
   • 远处转移：5年生存率随分期下降，IV期＜20%。

五、临床管理建议

• 确诊依赖病理：需通过皮肤镜、活检及免疫组化综合判断。
• 早期干预：建议广泛局部切除（切缘＞1cm），伴淋巴结受累者需行前哨淋巴结活检。

总结

结节性黑色素瘤是一种高度侵袭性的皮肤黑色素瘤亚型，以快速垂直生长、深部浸润和高转移倾向为特征。其诊断依赖组织病理学结合免疫组化，预后与肿瘤厚度、溃疡及分期密切相关。早期发现和彻底切除是改善预后的关键。

参考文献

• 王武明主任医师. 恶性黑素瘤的临床分型与病理特征. 2018.
• 张学军, 郑捷. 皮肤性病学. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.
• 39问医生. 结节性黑色素瘤的临床表现与分期. 2025.