蕈样霉菌病Mycosis fungoides

核心定义

蕈样霉菌病（Mycosis fungoides）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 斑片期（早期）：
     • 表皮轻度增厚或萎缩，角化过度伴灶性角化不全。
     • 表皮内散在非典型淋巴细胞（脑回状核），偶见Pautrier微脓肿（少见）。
     • 真皮浅层带状淋巴细胞浸润（脑回状核细胞），伴血管周围淋巴细胞聚集及红细胞漏出。
   • 斑块期（进展期）：
     • 表皮过度角化，真皮乳头层淋巴细胞密集浸润，形成带状或片状增生。
     • Pautrier微脓肿可见（17%-37.5%病例），瘤细胞侵犯毛囊。
   • 肿瘤期（晚期）：
     • 真皮及皮下弥漫性非典型细胞浸润（小至大细胞），亲表皮现象减少。
     • 可见核分裂象及组织学转化（≥25%大细胞），溃疡形成常见。

2. 免疫组化特征

   • T细胞标记：CD3、CD4阳性，CD8阴性（CD4/CD8双阴性少见）。
   • 克隆性证据：TCR基因β或γ链重排（PCR检测）。
   • 其他标记：瘤细胞可表达CD2、CD5，晚期可能丢失CD7/CD26。

3. 分子病理特征

   • 基因重排：T细胞受体（TCR）基因克隆性重排是诊断关键。
   • 突变特征：TP53、NOTCH1等基因突变与进展相关。

4. 鉴别诊断

   • Sézary综合征：全身红皮病+血液中异常T细胞（CD4+CD7-）。
   • 光化性网织细胞增生症：日光损伤相关，表皮内网织细胞增生，无克隆性。
   • 药物性假性淋巴瘤：停药后缓解，无TCR克隆性。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：外周T细胞淋巴瘤（皮肤型），属于非霍奇金淋巴瘤。
   • WHO亚型：包括红皮病型、大细胞转化型等变异型。

2. 生物学行为

   • 惰性进展：早期（斑片期）生长缓慢，晚期（肿瘤期）侵袭性增强。
   • 转移倾向：晚期可累及淋巴结、血液（进展为Sézary综合征）及内脏。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 早期（斑片期）：瘤细胞形态较成熟，异型性低。
   • 晚期（肿瘤期）：瘤细胞分化差，可见母细胞样大细胞。

2. 分期

   • 临床分期（IA-IV）：
     • IA：斑片期，局限。
     • IB：斑片期，广泛。
     • IIA：斑块期，局限。
     • IIB：斑块期，广泛。
     • III：红皮病期。
     • IVA：肿瘤期或内脏侵犯。
   • 病理分期：基于皮肤受累深度（如肿瘤期侵犯皮下）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：
   • 肿瘤期、广泛皮肤受累、肿瘤溃疡、淋巴结/血液受累。
2. 病理高危因素：
   • 组织学转化（大细胞占≥25%）、Ki-67高表达、TP53突变。
3. 复发与转移风险：
   • 晚期患者5年生存率显著下降（肿瘤期<50%），易转移至肝脏、骨髓。

五、临床管理建议

• 确诊依据：皮肤活检+免疫组化+TCR克隆性检测。
• 监测指标：定期皮肤检查、血液流式细胞术（筛查Sézary综合征）。

总结

蕈样霉菌病是皮肤T细胞淋巴瘤的典型类型，其病理特征随病程进展逐步演变，从表皮轻度浸润到真皮弥漫性非典型细胞增生。早期诊断依赖免疫组化和TCR克隆性分析，晚期需警惕组织学转化及内脏侵犯。预后与分期密切相关，早期干预可改善生存率。

参考文献

• Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed.). Lyon: IARC Press, 2017.
• National Cancer Institute. Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome Treatment (PDQ®) – Patient Version. Updated 2024.
• Willemze R, et al. Lancet Oncol. 2016;17(7):e303–e314. (更新分期系统)