小叶原位癌，多形性Lobular carcinoma in situ, pleomorphic

核心定义

多形性小叶原位癌（PLCIS）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞多形性：肿瘤细胞核大小、形状不规则，核仁明显，胞质丰富且呈嗜酸性或透明样变。
   • 小叶结构破坏：癌细胞单层或双层排列于小叶腺泡或导管腔内，但基底膜完整（非浸润性）。
   • 核异型性：核分裂象增多，可见病理性核分裂，部分病例伴巨核或不典型核型。

2. 免疫组化特征

   • 激素受体：ER和PR多为阳性（约60%-80%），但表达强度可能低于经典型LCIS。
   • HER2：部分病例（约20%-30%）显示HER2过表达或基因扩增，与侵袭性小叶癌（ILC）相关。
   • CKs：通常表达CK7、CK18，CK5/6阴性（与导管癌鉴别）。

3. 分子病理特征

   • 基因改变：ERBB2/ERBB3信号通路异常频繁（如基因突变或扩增），可能促进肿瘤进展。
   • PIK3CA突变：部分病例检测到PIK3CA基因突变，与经典型LCIS相比更常见。

4. 鉴别诊断

   • 经典型LCIS：细胞形态较一致，核异型性低，无显著多形性。
   • 导管原位癌（DCIS）：导管内生长模式，常伴导管扩张及坏死。
   • 侵袭性小叶癌（ILC）：基底膜破坏，呈单列浸润性生长。
   • 分泌性小叶癌：胞质嗜酸性更显著，伴分泌性结构。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：归类为“小叶原位癌的多形性变异型（pleomorphic variant of LCIS）”，属非浸润性乳腺癌前病变。
   • 临床分期：TNM分期为TisN0M0（Stage 0）。

2. 生物学行为

   • 高侵袭倾向：与经典型LCIS相比，PLCIS更易进展为浸润性癌（ILC或其他类型）。
   • 局部复发风险：文献报道约10%-20%的PLCIS患者在诊断后发展为浸润性癌，需长期监测。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 核分级：高核分级（G3），因显著的核异型性和多形性。
   • 组织学分级：无统一标准，通常根据核异型性、增殖指数（Ki-67）评估。

2. 分期

   • 局部局限：非浸润性，局限于小叶内，无淋巴结或远处转移。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄≤50岁、家族乳腺癌史、对侧乳腺癌病史。

2. 病理高危因素

   • 显著核多形性、HER2阳性、Ki-67高表达（>30%）、与浸润性癌共存。

3. 复发与转移风险

   • 5年局部复发率约5%-15%，但转移风险较低（因非浸润性）。

五、临床管理建议

• 多学科评估：需结合影像学（如MRI）和遗传咨询（如BRCA突变检测）。
• 手术边界：若手术切除，建议切缘阴性（>2mm）。
• 监测策略：定期乳腺影像学检查（如每年乳腺X线摄影）及临床随访。
• 化疗预防：部分高风险患者可考虑（如他莫昔芬或芳香酶抑制剂），但证据有限。

总结

多形性小叶原位癌（PLCIS）是LCIS的罕见变异型，以显著细胞多形性和高侵袭风险为特征。其分子特征（如ERBB2/3异常）提示与侵袭性小叶癌的关联，但目前缺乏标准化管理指南。临床需密切监测，并结合个体化风险评估制定长期随访计划。

参考文献

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