小叶原位癌，NOSLobular carcinoma in situ, NOS

核心定义

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS), NOS 的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 小叶结构扩张：肿瘤细胞在小叶末梢导管/腺泡内增殖，形成单层或多层细胞层，保留小叶轮廓。
   • 细胞特征：细胞呈圆形或卵圆形，核染色质均匀，核仁不明显，胞质较少。
   • 肌上皮层保留：与浸润性癌不同，LCIS通常保留周围肌上皮层。
   • 背景改变：常伴随小叶增生或纤维化。

2. 免疫组化特征

   • ER/PR阳性：约90%病例ER和/或PR强阳性（经典型LCIS）。
   • E-cadherin缺失：部分病例显示E-cadherin（CDH1）膜表达缺失，提示细胞粘附异常。
   • HER2阴性：HER2过表达罕见。

3. 分子病理特征

   • PIK3CA突变：高频突变（约30-50%），与经典型LCIS相关。
   • TP53野生型：与浸润性小叶癌（ILC）相比，TP53突变率较低。
   • ER通路激活：雌激素受体信号通路驱动肿瘤生长。

4. 鉴别诊断

   • 导管原位癌（DCIS）：累及导管而非小叶，细胞异型性更明显。
   • 乳腺上皮增生/腺病：良性病变，细胞异型性轻微，无结构扩张。
   • 浸润性小叶癌（ILC）：突破基底膜，呈现浸润性生长。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：归类为“原位肿瘤”，但部分指南视为前癌性病变（pre-malignant）。
   • NOS说明：未进一步分型（如经典型、多形性型等），需结合形态学描述。

2. 生物学行为

   • 非侵袭性：肿瘤局限于小叶内，无基底膜突破。
   • 高风险标记：显著增加未来双侧乳腺癌风险（尤其ILC），但本身不直接威胁生命。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分级：LCIS通常不进行分级，因形态学异型性较轻。

2. 分期

   • TNM分期：Tis（原位癌）、N0（无淋巴结转移）、M0（无远处转移）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年轻诊断（<35岁）。
   • 家族史（一级亲属乳腺癌史）。
   • 对侧乳腺已有癌变。

2. 病理高危因素

   • ER阴性或低表达。
   • 病变范围广泛（多灶性或多中心性）。
   • 合并其他非典型病变（如非典型小叶增生）。

3. 复发与转移风险

   • LCIS本身：极少直接进展为局部浸润。
   • 对侧乳腺癌风险：10-25年累计风险约30%（尤其ILC）。
   • 对侧/同侧DCIS/ILC风险：显著高于普通人群。

五、临床管理建议（基于台南市医院指引及Mayo Clinic建议）

1. 监测策略

   • 影像学检查：每6-12个月乳腺X线摄影（ mammography）。
   • 临床随访：每6-12个月乳腺理学检查及病史回顾。

2. 风险降低措施

   • 他莫昔芬/雷洛昔芬：ER阳性患者可考虑使用（降低对侧癌风险约50%）。
   • 生活方式调整：控制体重、减少雌激素暴露（如避免长期HRT）。

3. 手术干预（特殊情况）

   • 双侧乳房切除术：适用于高危患者（如BRCA突变、强烈心理焦虑）。

总结

Lobular carcinoma in situ, NOS 是一种非侵袭性乳腺前癌病变，核心特征为小叶内单层至多层癌细胞增殖，免疫组化常表现为ER/PR阳性。其临床意义在于提示未来双侧乳腺癌（尤其是ILC）的高风险，需通过定期监测和风险分层管理降低后续癌变概率。治疗以监测为主，高危患者可考虑药物或手术干预。

参考文献

1. Mayo Clinic. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS): Symptoms & Causes. 2023.
2. Florid Lobular Carcinoma In Situ: Molecular Profiling and Comparison to Classic and Pleomorphic Types. Human Pathology, 2013.
3. Cedars-Sinai Medical Center. Lobular Carcinoma In Situ: A 15-Year Review. 2017.
   4.台南市立醫院乳癌治療指引. Breast Cancer Guideline: Lobular Carcinoma In Situ. 2020.